一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。
该公司营业执照、采矿许可证、矿长资格证及安全资格、业主安全资格证在有效期内。因安全生产许可证已过有效期于2013年4月18日被四川煤监局注销；因扩建工程未竣工验收，煤炭生产许可证于2013年2月25日被四川省经济和信息化委注销。
该公司采用斜井开拓，共有四个井筒：主斜井、副斜井、回风斜井和原主提升斜井。+50m水平一个水平开采，共布置两个采区，+50m水平以上为一采区，+50m水平以下为二采区(下山采区)。主斜井采用绞车串车提升，副斜井安设架空人车运送人员，井下运输大巷采用防爆柴油机车运输。
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井进风，回风斜井回风。该矿部分区域安装了KJ90NA型安全监控系统、KJ251型人员定位系统、防尘洒水系统和压风自救系统。
该矿为瓦斯矿井，2008年鉴定矿井瓦斯绝对涌出量为0.8m3/min，相对涌出量为9.22m3/t。2012年鉴定矿井瓦斯绝对涌出量为1.26m3/min。
矿井许可开采二皮炭、龙骨炭、泡炭三层煤。二皮炭煤层平均厚度0.3m，龙骨炭煤层平均厚度0.4m，泡炭煤层平均厚度0.58m，倾角均为13°～15°，煤尘均无爆炸危险性，煤层自燃倾向性均为Ⅲ级（不易自燃）。
矿井采用双回路供电，井下采用双回路高压电缆入井供电。
矿井采用二级排水，+50m水平排水系统已形成，-100m排水系统未形成，采用临时水泵排水。矿井水文地质类型简单。
该公司原业主是罗剑和李贞元，各占50%的股份，法定代表人罗剑兼执行董事，李贞元任公司监事，周明任公司经理。2013年3月7日，李贞元将股份转让给其女婿周明。罗剑负责销售、对外联系及协调工作；李贞元及徒弟谢胜良实际控制着煤矿的日常生产组织、人员安排、工资结算等；周明负责材料采购工作。设置有矿长（张长勇）、副矿长（胡德友，协助矿长工作，今年4月15日前任矿长）、生产副矿长（姜大伦）、安全副矿长（徐英成）、机电副矿长（卢德全）、掘进副矿长（杨万平）、夜班带班副矿长（陈远华）、技术负责人（陈天才）；部门设置有五科：安监科、生产技术科、机电运输管理科、通风科、生产调度室。五队：采煤队、掘进队、机电队、运输队、通维队。
（二）扩能工程审批及建设情况。
2007年1月17日，四川省人民政府办公厅以川办函〔2007〕12号文件批准该矿进行独立扩能。2009年12月15日，四川省经济委员会以川经煤炭函〔2009〕1639号文对该矿扩建工程《初步设计》进行了批复，设计生产能力为9万吨/年，建设工期14个月。2010年2月22日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2010〕104号文对《安全专篇》进行了批复。2010年3月10日，泸州市经济委员会以泸市经运行函〔2010〕9号同意开工备案。2010年3月22日，泸县安全监管局以泸安监〔2010〕25号文同意开工建设。
2010年7月15日，四川省经济和信息化委员会以川经信煤炭函〔2010〕922号文对该矿第一次修改扩建工程《初步设计》进行了批复并将工期顺延6个月。2010年7月26日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2010〕412号对第一次修改的安全专篇部分内容进行了批复。
2011年4月27日，泸州市经济和信息化委员会以泸经信运行函〔2011〕35号文对该矿第二次修改调整设计进行了批复，并又将工期顺延了6个月，2012年6月4日，泸县经济和信息化局以泸县经发〔2012〕114号文件，同意再将工期顺延三个月，累计调整建设工期为29个月。2012年6月25日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2012〕295号文对该矿第二次修改的安全专篇部分内容进行了批复。
2012年11月20日，泸州市经济和信息化委员会以泸经信运行〔2012〕569号对该矿第三次修改设计方案进行了批复。
2012年9月7日，泸州市经济和信息化委经济和信息化委员会以泸经信运行〔2012〕429号批复该矿联合试运行。2013年1月9日，泸县经济和信息化局以泸县经发〔2013〕11号文同意该矿扩建工程联合试运转期延长3个月。
2013年3月25日，泸县安全监管局以泸县安监矿复〔2013〕27号文批准该矿节后复工复产；2013年4月7日核准1个采煤工作面（2121采面），4个掘进工作面（2123运输平巷、2124上回风巷、-100m水泵房、-100m水仓），最大班入井人数101人。
矿井在建设和联合试运行期间，前后实际布置了5个采煤工作面或作业点（2121采面、2112备采面、3111采面、3122作业点、2121上段北侧作业点）。其中，3111为非核准采面，3122、2121上段北侧违规作业点事故前已封闭。
矿井扩建工程2010年3月开工建设,至事故发生前，-100m水平排水系统工程仍未完成，累计投资5000万元左右。
（三）试生产情况。
2012年9月7日，泸州市经济和信息化委批准该矿扩建工程联合试运行，2121对拉采煤工作面进行试生产。
2121对拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安装开始生产。采用截煤机掏槽、放压炮落煤工艺，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放压炮，0.8m-1m单体液压支柱支护顶板，工作面刮板输送机运输。每班5-6人作业，两天循环推进1m，至事故发生前共推进10m，生产煤量约500吨。
2121下段工作面2013年3月完成安装，采煤工艺、作业方式、顶板支护、运输方式与上段工作面一致，5月10日中班循环推进1m。
（四）事故发生区域基本情况。
事故发生在3111违法采煤工作面，位于矿井+50m水平二采区二皮炭煤层，工作面采用一条中间运输巷集中运输，其两翼各布置11条支巷，各支巷从中间运输巷10m处起前进式采煤，采用巷柱式边掘边采，相邻两支巷互通形成采煤工作面，每条支巷为1个独立的采煤作业点，各支巷平行作业；采煤工艺为煤电钻打眼，放炮落煤。各支巷间距10～13m，支巷巷高1.2m、断面1.8m2，沿空砌矸石带护巷，局部地点木点柱支护；中间运输巷道长度132m，巷高2m、断面4m2，采用金属三节棚支护。
3111采煤工作面通过中间运输巷进风，在中间运输巷设置1道风门控风，新鲜风流从3111平巷进入到中间运输巷，主要风流经1、2支巷进入采煤工作面和各支巷，最后汇入回风巷，各支巷之间角联通风，风量自然分配，各采煤作业点串联通风。
中间运输巷采用SGB30型刮板输送机运输，支巷采用自制矿车配45#角钢轨道运输。工作面没有安设安全监控系统。作业人员均未佩戴人员定位系统识别卡。
3111工作面大部分时间为中班单班作业，上班时间为13时至22时，部分时间为早、中班作业。每条支巷固定2名工人，各支巷单独计量计价，按月产量分级计发工人工资：80吨/月时计186元/吨、90吨/月时计196元/吨、100吨/月时计202元/吨。
（五）违法违规生产情况。
桃子沟煤业有限公司未经许可违法违规布置了3111采面、3122采煤点、2121上段北侧采煤点。其中3122、2121上段北侧采煤点为逃避监管，多次封闭后又启封。3122采煤点2012年4月开始生产，布置6条支巷人工挖煤，推进了30-50米，2013年5月9日中班密闭；2121上段北侧采煤点2012年10月开始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9条支巷采煤，推进了50-70米，2013年5月9日中班封闭。
3111工作面2012年3月开始施工，中间运输巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22条支巷布置。2013年2月安设刮板输送机，3月21日开始组织生产，至发生事故前，南、北两侧共推进了60-100米，生产煤量约3300吨。
桃子沟煤业有限公司为了隐瞒未经许可违法违规开采工作面或作业点的情况，采取单独绘制图纸、单独设置瓦检报表、单独设置矿灯发放记录、入井检身记录不登记违法违规点人员、作业人员不佩戴人员定位系统识别卡、不安设安全监控系统、有人检查时提前封闭或在工作面下口平巷设置栅栏、撒上煤灰、悬挂警示标示牌等手段逃避政府及有关部门监管。
二、事故发生及抢险救援经过
（一）事故经过。
2013年5月11日7时10分，桃子沟煤业有限公司集中组织召开班前会。早班作业人员141人入井，其中48人先后到违法作业区域作业。12时许，中班带班副矿长徐英成组织召开班前会，随后78名作业人员陆续入井，早班部分人员升井。事故发生时，井下共有作业人员108名，其中违法作业区域有49人作业。3111采煤工作面22个支巷处于无风微风状态。14时15分，第6支巷放炮后，残药燃烧引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相邻区域。
（二）事故抢险救援经过。
3111采煤工作面队长王光明见发生事故，立即与瓦斯检查员何吉彬等6人互救到3111采面进风巷，随即到一级提升下车场打电话向地面报告事故。地面检身员随即通知陈天才、谢胜良赶到井口值班室。此时，在井下的徐英成赶到二级提升上车场打电话给地面的陈天才询问情况。监控员王堂鲜14时30分电话向罗剑报告事故。罗剑接到事故报告后，要求矿长组织人员施救，清点人数，并立即向泸县安全监管局局长李孝伦报告事故。李孝伦立即向县政府、市安全监管局报告事故。市安全监管局立即向市政府、四川煤监局及川南分局报告事故。四川煤监局向省政府、国家安全监管总局报告事故。
接到事故报告后，四川省人民政府、泸州市及泸县党委政府立即启动煤矿安全生产应急预案，成立泸县桃子沟煤矿“5.11”瓦斯爆炸事故抢险救援指挥部。并先后调集7支专业救护队、147名队员，全力开展抢险救援工作。
经自救和救援，至当晚22时30分，共出井82人（其中9人重伤，10人轻伤），救出26名遇难人员。
5月11日16时1名重伤员在医院抢救无效死亡，5月12日凌晨3时1名重伤员在医院抢救无效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受伤（其中重伤8人、轻伤10人）。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
桃子沟煤业有限公司违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。
（二）间接原因。
1、桃子沟煤业有限公司。
（1）违反《安全生产法》第十六条的规定，非法组织生产，蓄意逃避监管。
发生事故的3111采煤工作面不属于矿井技改扩建设计开采范围；不属于批准的矿井扩建工程联合试运行工作面；不属于泸县安全监管局核准的采煤工作面。为逃避监管，该矿采用“两本账”、“两张图”，不发放作业人员定位系统识别卡，不安设安全监控系统，躲避检查；采取提前封闭、设置栅栏等手段掩盖工作面生产作业迹象。
（2）3111采煤工作面通风管理混乱
3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正规采煤方法，通风系统不合理，通风设施不可靠。一是工作面采用多支巷前进式开采，导致各作业点为大串联通风。二是各支巷多点采煤同时平行作业，放炮后煤炭堆积，造成通风断面减小，风量不稳定。三是控风设施不可靠，3111工作面中间运输巷为单道风门，且下面有刮板输送机通过。四是各支巷无控风设施，20条支巷均为角联通风；采煤工作面作业点推进度不一致，造成无风微风。各作业点无风微风作业。3111采煤工作面总回风量为147m3/min，分布到22条支巷，风量、风速均低于规定。
（3）现场管理混乱。
瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配备2个瓦斯检验工，不足以满足22个作业点瓦斯检查需要。安全监控缺失，未设置安全监控系统及相关传感器。
火工产品管理混乱。未严格执行炸药、雷管领退制度。炸药和雷管在工作面随意乱放。
违规爆破。工作面爆破时未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；各支巷在岔口处放炮，安全距离不足，放炮母线固定铺设，且爆破时未撤除邻近支巷的作业人员。
现场生产组织混乱。工作面采高0.3m，各支巷采煤作业点单独计量计价，采煤作业点推进度不一致；巷道断面小且不规则，无支护，充填不及时。
（4）职工培训不到位。
部分职工安全意识淡薄，部分作业人员自救器悬挂在支巷外，未随身携带；未组织工人开展灾害应急演练，部分工人不会使用自救器，发生瓦斯事故，部分工人向回风巷撤离。
2、安全生产监督管理部门。
（1）泸县安全监管局履行煤矿日常安全监管不力，开展打击煤矿非法违法生产经营行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司日常监督检查走过场，未发现该矿非法违法组织生产问题；2013年3月节后复产验收把关不严，在该矿的排水工程没有全部完工的情况下同意其恢复试生产；连续两任驻矿安监员（2011年至2013年）均收受矿方数量不等的现金，严重失职；疏于驻矿安监员管理，