一、事故回放
2009年4月4日5时10分，黑龙江天源煤炭公司鸡西金利煤矿发生一起重大水害事故，死亡12人，直接经济损失307.6万元。该矿核定生产能力4万吨/年。
4日零点班入井23人（包括值班井长1人，瓦检员2人），分别到井下5处采掘地点开始作业，其中左八20＃全煤上山掘进工作面6人，21＃右八采煤工作面打木垛1人，八片后石门掘进工作面4人，九片后石门掘进工作面4人，二段22＃右一平巷掘进工作面5人。4日5时10分左右, 八片后石门掘进工作面作业的工人东晓林和贾兴江从工作面往外将装满矸石的矿车推到八片车场后，从车场往工作面推空车皮，当行至右八后石门和平巷交叉口处，听见左八平巷里传来“轰隆”的一声，随即一股强大的水流将两人冲倒，贾兴江遇难，东晓林被八片车场矿车挡住后，奋力爬出水面，和共同被水冲出来的八片后石门掘进工作面工作其他的2人一同从主井逃生。另有4人事故发生时，从八片车场沿主井安全升井。
事故发生后，蹬勾工张明立即向矿长李仁海报告，说井下透水了。矿长李仁海在向天源公司喻强副总经理报告的同时，立即组织人员下井抢险救灾。4日9时20分恢复第一套排水系统，排水量为50立方米／小时，4日9时50分鸡西市煤炭局矿山救护队入井搜救，确定当时井口水位淹至左九车场子以上25米处，标高为110米。同日23时50分建成并投入使用第二套排水系统，总排水量达到100立方米／小时，并具备150立方米／小时排水能力。为防止次生事故的发生，指挥部于5日1时30分，在透水点左八片建立了挡水墙。6日2时30分又建成第三套排水系统做为排水的备用系统，加快了排水速度和抢险救灾的步伐。于5日成功搜救出4名被困人员。4月9日1时10分将12名遇难矿工遗体全部找到并升井, 至此事故抢险救灾工作全部结束。在抢险救灾过程中，累计排水6000多立方米，清淤泥630多吨。
二、事故原因剖析
直接原因: 20＃层全煤上山掘进工作面接近报废多年的立井采空区，采空区存在大量积水，掘进工作面放炮时与采空区的一条采煤下巷尾部相透，采空区积水溃入，导致水害事故发生。
认真剖析还有：
煤矿超层盗采、违规生产。一是矿井制造隐蔽工程，逃避监管，超层开采20＃煤层，盗采国家资源；二是矿井多头作业，违规私开两个掘进工作面；三是在与周边报废矿井关系不清、水文地质情况不清的条件下，未落实“逢掘必探”的防治水措施。
天源公司安全生产主体责任不落实。一是未经批准，擅自违规组织生产；二是对煤矿多头作业熟视无睹，对煤矿超层开采行为予以批准；三是安全管理体制机制不健全，日常管理、安全监督检查流于形式。煤矿无规程作业无人问津，安全管理责任不落实。
火工品管理不到位。一是天源公司违规挪用火工品；二是公安部门发现金利煤矿非法储存、使用火工品未向上级公安部门及时报告情况，致使该矿违规使用火工品和私自开工生产现象未能得到有效制止。
行业管理不到位。行业管理部门在矿井返证验收过程中，工作不细，未及时发现矿井违规生产和私开工作面；对煤矿水患排查和防治水措施落实情况检查指导不到位。
安全监管不到位。安全监管部门在日常监管过程中，对煤矿擅自违规开工生产情况监督检查不到位；对煤矿未按照规定配备驻矿安全专盯情况失察。
三、专家点评
严厉打击非法生产矿井。加强对打击煤矿非法违法行为的组织领导，完善打击非法违法行为工作责任制，落实责任，联合执法。严格密闭管理和图纸交换，严厉打击隐蔽私开作业地点、超层越界盗采资源等违法违规行为。加强对火工品直购单位和直供库的管理，从源头上防止矿井违法生产。
落实煤矿企业水害防治工作主体责任。煤矿企业认真开展隐患排查，切实加强矿井水文地质基础工作，配齐配强专业人员，定期收集、调查本矿及相邻煤矿的废弃老窑情况，加强井上、下对照，认真编制水害防治规划和应急预案，完善隐患排查制度，加大本质安全型矿井建设力度。
进一步落实政府有关部门管理主体责任，完善健全部门联动和责任约束机制。对违法开采、违规生产、违法使用火工品等问题，监管、行管、公安部门要举一反三，采取措施，严格监督，加大对工作人员的履职教育，促进依法行政。国土资源部门加大打击盗采资源行为的执法力度，有效杜绝盗采资源现象的发生。
吸取事故的教训，加强矿井安全生产监督管理，严防类似事故发生。一是开展全员安全警示教育，摆正安全与生产、安全与效益的关系，树立依法办矿、依法管矿的意识。二是落实煤矿企业和政府监管主体责任，完善驻矿安全专盯制度，发挥驻矿安全专盯作用，堵塞安全监管盲区。三是加强水害防治的技术管理。指导煤矿企业做好矿井水害防治工作，组织有经验的专家和工程技术人员对辖区矿井水患情况重新进行排查。对存在水害隐患的矿井或区域必须建立探放水队伍，配齐探放水设备，坚决做到 “逢掘必探”。