一、事故单位概况及设备维修情况
（一）事故单位概况
唐山港陆钢铁有限公司位于遵化市建明镇穆家庄村南，法人代表杜振增，工商注册号：130200400001129，注册资本5799.4万美元，公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合作），是一家综合配套生产能力600万吨的民营钢铁联合企业。公司下设炼钢、炼铁、烧结、轧钢、热轧、动力、附属等7个分厂和多个部（室），设有独立的安全生产管理机构。现有员工7676名，其中专职安全管理人员91名。
唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂下设16个科（室），设有独立的安全生产管理机构。现有员工1500余名，其中专职安全管理人员15名、专职煤防员18名。
（二）设备维修情况
2013年4月3日，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂按计划对2#高炉及喷煤车间2#喷吹站进行停产检修。4月3日5时，炼铁厂喷煤车间2#喷吹站运转班丙班作业人员延宾电话通知煤防站陈虎，要求对2#喷吹站收粉器（规格为：长8米×宽4米×高7米）内氧气含量进行检测。5时55分，炼铁厂喷煤车间2#喷吹站停止了喷煤作业；6时左右，2#高炉停止了运行。6时30分，运转班丙班班长郭鹏和喷吹工李云超（当班时间4月2日晚23时30分至4月3日早7时30分）打开收粉器顶部人孔盖和侧面人孔盖，随后陈虎对收粉器内氧气含量进行检测，直至7时30分检测的氧气含量始终达不到作业要求。7时30分，陈虎与煤防站长白班工人刘永胜进行了交接班，并将检测工作交给刘永胜。随后，刘永胜对收粉器内氧气含量进行了多次检测，直至8时左右，收粉器内氧气含量达到了作业要求。9时30分，炼铁厂维修班班长张学文带领赵大勇、万树刚、杨敬山等3名从业人员对2号喷吹站收粉器内部的风道进行漏点补焊及提升阀维修作业。14时左右维修工作结束，4人撤离维修现场。15时22分，运转班甲班班长张秋里带领喷吹工李小龙（当班时间3日7时30分至15时30分）盖上了收粉器顶部人孔盖，因到了交班时间，侧面人孔盖的关闭工作交接给了乙班。
二、事故发生及抢救经过
2013年5月3日15时30分，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂运转班喷煤车间2#喷吹站运转班乙班班长王昌伟带领梁霖去关闭收粉器侧面人孔盖（人孔规格为：500mm×500mm）。二人到达作业地点后发现收粉器内遗有一盏手把灯。王昌伟告诉梁霖等一下，由其先行查看收粉器顶部人孔盖是否已关闭（顶部人孔盖距侧面人孔约6米）。王昌伟检查完顶部盖子已经关闭后回到侧面人孔处时，未看到梁霖，呼喊亦没有回应。王昌伟察看四周，发现梁霖侧卧在收粉器内。见到此种情况后，王昌伟伸手从人孔外往外拉拽梁霖，因梁霖体重较重，经过努力也未将梁霖拉出。其便立即打电话向厂主控室进行了报告。接报后，救援人员立即赶到事故现场，经20分钟救援梁霖被救出，并立即将其送往遵化市人民医院进行救治。4月5日10时10分，梁霖经抢救无效后死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
按生产工艺流程，粉仓内需用氮气进行惰化，多余氮气需经连接管道（始终不封闭）由收粉器处排出，收粉器顶部人孔盖关闭后，粉仓内氮气通过管道进入收粉器内并逐渐聚集，梁霖从侧面人孔进入收粉器内取手把灯时突然氮气窒息，这是导致此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．违章作业。煤防站在未对收粉器内氧气含量进行检测的情况下，梁霖便违规从收粉器侧面人孔年进入收粉器内取手把灯。
2．安全管理不到位。唐山港陆钢铁有限公司对各岗位落实规章制度和操作规程方面的督导检查不到位，对作业人员违章作业未及时发现和有效制止。同时在涉及中毒窒息、触电等重点危险源点的安全警示标识，危险源辨识标志牌等设置不足。
3．安全教育培训不到位。唐山港陆钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业员员安全意识淡薄，对作业场所可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识不强。
（三）事故性质
经调查认定，唐山港陆钢铁有限公司“4•3”氮气窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1．梁 霖，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间喷吹工段乙班喷吹工，负责煤粉喷吹工作，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
2．王昌伟，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间喷吹工段乙班班长，负责乙班全面工作，对梁霖违章作业未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
3．娄占营，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间喷吹工段段长，负责该工段全面工作，对梁霖违章作业未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
4．石连武，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间主任，负责该车间全面工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
5．张志科，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂厂长助理（兼安全科长），负责协助厂长管理该厂日常工作及安全生产工作，督导检查工作不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
6．于建军，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂副厂长，负责该厂生产及安全管理工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
7．段如刚，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂厂长，负责该厂全面工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
8．刘冠华，男，唐山港陆钢铁有限公司安全处处长，负责该公司安全生产工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
9．方福进，男，唐山港陆钢铁有限公司副经理，负责该公司安全生产工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有监管责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报遵化市安全生产监督管理局备案。
（二）对事故单位的处理建议
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由遵化市安全生产监督管理局给予唐山港陆钢铁有限公司罚款15万元人民币的经济处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）唐山港陆钢铁有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，认真吸取事故教训，举一反三，并迅速在全公司开展拉网式的安全大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
（二）唐山市港陆钢铁有限公司要进一步加强安全教育培训，加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。要立即制定具体培训计划，并委托有资质的培训机构分期分批开展全员教育培训，年内实现全员持证上岗。
（三）唐山港陆钢铁有限公司要严格落实“一会二检三查四标准”，要对所有危险源点登记造册，并对每处危险源点设立明显的辨识标志牌，标注出危险源点名称、危害方式、注意事项等，做到危险源辨识标志牌不留死角，全厂覆盖，切实提高安全管理水平。