4.28胶济铁路路基不稳引发重大事故案例

　　1.事故概况

　　2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人，这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血迹，部分车厢严重变形。

　　发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。

　　2.事故原因

　　（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；

　　（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。这是导致“4•28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。

　　（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；

　　（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；

　　（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；

　　（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；

　　（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任。

　　3.事故责任

　　由济南铁路局承担主要责任。

　　4.对有关人员的处理

　　国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。济南铁路局局长陈功、党委书记柴铁民已被免职审查。

　　5.采取措施

　　事发当天，中铁二十局施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥便进行桥墩建设。

　　“4•28”胶济铁路特别重大交通安全事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。山东省政府立即启动应急预案，组织力量进行救援。

　　事故发生后，淄博市启动了34家救助站，130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。

　　另外，铁路系统应建立起这五大体系:

　　1. 检测监控体系。对主要行车设备运行状况实施动态检测；采取人机结合的方式，对提速区段线路封闭情况和沿线治安状况实施动态监控；采用路地结合的防灾系统，对提速区段气候变化情况实施有效监控。

　　2. 设备维修体系。铁路部门应制定科学的行车设备维修标准。装备具有世界先进水平的线路和接触网检修设备，建成现代化的动车组和大功率机车检修基地，确保设备质量状态良好。

　　3. 规章制度体系。从去年“4•18”开始，铁路内部所有与提速相关的单位、部门，都应按照时速200公里及以上的提速需要，建立起包括提速安全责任、分析、检查、考核制度等在内的一整套确保提速安全管理办法。

　　4. 应急预案体系。铁路部门应及早建立相应应急预案体系，保证在事故发生后第一时间做出反应，以减少损失。

　　5. 建设安全防护体系。在建造铁路设施等基础设施的时候应完全按照规定进行施工，不能有偷工减料等行为发生，并做好质量监督工作，保证铁路运行的安全。

　　6.经验教训

　　国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。主要经验教训有：

　　第一，这些年铁道部为显露政绩，片面抓提速，列车时速由每小时80公里提到近200公里。而铁路基础设施建设滞后。很多线路上路基、道叉、弯道改造不足。T195次客车属快速动车，时速都在150公里以上，而胶济铁路始建于1904年，现在技术改造不足，长年客货混运，出事故的弯道处限速只有80公里，当时的客车时速131公里，由于客车超速，在拐弯处由于离心力作用，造成列车后半部分9—17节车厢侧翻而颠覆。

　　第二，现在是信息时代，移动通信这么发达。T195列车出事故后，司乘人员为什么不及时通知前方站调度转告对开列车司机，注意瞭望和减速，如果这一切都在快速反应之中，本可降低事故损失程度。可见铁道部的通信联络系统是怎么建设和指挥的了。

　　第三，我国铁路建设明显滞后于全国的经济发展，改革开放30年，我国经济总量提高了14倍，而铁路长度增长不足一倍，只有7.8万公里，铁路总长只是美国的五分之一，俄罗斯的二分之一，铁路建设满足不了经济发展的需求。今春南方冰雪灾害造成广州20万旅客滞留，几大电厂煤碳运输告急，暴露了铁路运输的瓶颈束缚。

　　第四，造成如此重大伤亡的事故。