处理流嘴堵渣站位不牢 落入水冲渣沟淹溺死亡

　　事故经过：

　　2006年12月10日，邢钢炼铁厂4#高炉丙班炉前清渣工胡XX (男，39岁)和孟XX，接班后8:25分出第一炉铁时，胡XX通知内勤工长送4#炉冲渣水，送水后发现水冲渣流嘴有渣块堵塞，然后向外勤工长李XX汇报，外勤工长李XX确认后给胡、孟二人说：出完第一炉铁后再处理吧。9:20出完第一炉铁后，在冲渣水还没有停的情况下，胡XX和孟XX每人拿一个铁钩，胡XX站在渣沟北侧，孟XX站在渣沟南侧，一起钩水冲渣的出水口。两人钩了几下发现还是不行，于是胡XX就叫孟XX去拿钢钎，准备用钢钎捅，与此同时胡XX去通知内勤工长停4#炉冲渣水，9:30在胡XX和孟XX又同时返回水冲渣沟时，冲渣水已经停了，胡XX从孟XX手中接过钢钎，先是站在水冲渣沟边的南侧捅了几下，将流嘴前的铁渣摘掉，然后又向东挪了挪蹲在水冲渣沟边去捅，并通知孟XX去拿铁锹，当孟XX从工具箱处拿了铁锹回来时，发现胡XX已落人水冲渣沟内，喊了一声后被水流冲走，孟XX见状赶紧通知内勤工长刘XX，紧急停4#炉冲渣水，并通知值班室内人员救人，结果发现胡已经被冲进冲渣池内，随即通知市第五医院抢救，经抢救无效于12:00死亡。

　　事故类别：淹溺

　　事故原因分析：

　　1、炉前清渣工胡XX全意识较差，用钢钎处理流嘴堵渣时站位不当、不牢，违反了炼铁厂《4#炉前岗位作业指导书》附件12《清渣岗位安全操作规程》第七条“修补流嘴时，双脚站稳，手抓牢，严禁站在水冲渣沟内修补流嘴”，作业时没有意识到现场突然停水、送水可能造成的危险，没有明确通知工长不要送4#高炉冲渣水，以至于不慎掉人冲渣沟被冲进冲渣池，是发生本次事故的直接原因。

　　2、外勤工长李XX在明知员工反映流嘴喷水异常的情况后，思想麻痹，现场指挥、协调不利，工作失误，没有认真履行外勤工长和兼职安全员职责，违反了《4#高炉工长岗位作业指导书》3.2.2条款“兼职本班安全员，对整个横班安全生产负责”和3.4条款“熟悉高炉其它岗位作业要求，监督本横班员工按照各岗位作业指导书操作”之规定，是导致本次事故的间接原因。

　　3、炼铁厂4#高炉停、送水程序变更后，程序修改不及时，没有建立完善的确认机制，4#高炉内勤工长和5#高炉内勤范XX对停送水操作理解不准确，指令不明，双方确认不到位，也是发生事故的间接原因之一。

　　4、4#高炉炉长、内勤工长刘XX、外勤工长李XX对中间池水位变化可能引起的停、送水程序混乱没有发现，对停、送水程序存在的潜在安全漏洞辨识不到位，属管理缺失，现场协调指挥不利，是造成本次事故的一个主要管理原因。

　　5、炼铁厂制定的4”高炉停、送水程序不严密，对停、送水程序检查确认不到位，没有督促基层管理人员辨识其潜在的危险因素，也是导致本次事故的管理原因之一。

　　事故责任分析及对责任人的处理意见：

　　1、炉前清渣工胡XX安全意识较差，处理流嘴堵渣时由于自己站位不当，不慎掉人冲渣沟被冲迸冲渣池内，属违章行为，对本次事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，故不再追究其责任。

　　2、炼铁厂4#高炉外勤工长李XX，作为炉前操作的主要负责人和安全员，思想麻痹，在安排工作任务时没有落实相应的安全措施，现场指挥、协调不利，工作失误，对本班作业人员缺乏有效的监督管理;对停、送水程序存在的潜在安全漏洞辨识不到位，属管理缺失，对本次事故负有一定责任，撤销其外勤工长职务。

　　3、4#高炉内勤工长刘XX和5#高炉内勤范XX，对停、送水操作理解不准确，指令不明，双方确认不到位；对停、送水程序存在的潜在安全漏洞辨识不到位，属管理缺失，对本次事故负有一定责任，撤销刘XX4#高炉内勤工长职务，给予范XX行政警告处分。

　　4、炼铁厂4#高炉炉长作为本工区安全生产第一负责人，没有认真履行自己的安全生产责任制，在水冲渣工艺改变后，没有辨识出停、送水程序更改后存在的潜在安全漏洞，安全管理工作及现场监管不到位，属管理缺失，对本次事故负有主要管理责任，撤销其4#高炉炉长职务。

　　5、炼铁厂副厂长作为主管广长，在水冲渣工艺改变后，对停、送水操作程序及职责的制定把关不严，没有重新组织对危险因素进行辨识、评价，安全管理工作不到位，对本次事负有领导责任，给予其行政警告处分。

　　6、炼铁厂厂长作为本单位安全生产第一负责人，在水冲渣工艺改变后，没有督促对岗位作业指导书中停、送水操作程序及职责进行修订完善，对本次事故负有一定领导责任，现己引咎辞职。

　　预防措施：

　　1、针对炼铁厂4#高炉停、送水作业程序的变更，立即修改相关作业指导书，明确各类生产指令，建立完善的确认机制。

　　2、要求炼铁厂严格执行周五安全联查制度，保持安全装置、防护设施完好，发现隐患及时整改并进行考核。对于个别员工的个人违章行为严格考核，督促员工养成遵章守纪的良好作业习惯，杜绝三违现象。

　　3、重新组织对危险源辨识的学习，对工艺变更及作业场所周边环境变化进行充分的危险因素辨识，按照职业健康安全管理体系标准要求制定相应的防范措施。

　　4、加强安全生产责任制教育，突出各级管理人员在安全生产中的主体地位，层层分解，逐级负责，切实履行好安全生产责任制。

　　5、为吸取本次事故教训，在全公司范围内开展一次全员安全大讨论，认真查找在职业健康安全管理方面存在的问题，在落实公司制度的执行力上还存在的差距;认真审核本单位岗位作业指导书，查找缺陷，并及时补充完善。