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解决事故调查的问题

2006-10-23   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

 

彻底的事故调查可能是公司最有价值的动作之一,然而,到位地进行调查的政策和大纲却是太少了。

很多雇主还没有建立综合的事故调查政策。即使在那些有政策的公司中,也没有进行彻底深入的调查。

一个有效的调查大纲应当完成法律要求,发现造成每一事故的重大因素和保护雇主免遭法律问题。如出现下述任何问题,应该重新评价其调查实践。

    (1) 未对所有的事故进行调查,这就使雇主失去了防止未来事故所需的潜在重大信息。

    (2) 雇员不相信调查能查出工人为得到补偿的欺诈索赔。如果雇主使得雇员说谎太容易,有些人会利用这一机会。

    (3) 事故调查只鉴定出发生了什么,而未能鉴定出事故的重点。如果事故的重大原因未被鉴定出来,那么只能考虑一些肤浅的解决方法。OSHA要求的事故未进行调查。大多数雇主具有至少进行某些类型事故调查的法律责任。

    (4) 未对调查作好适当保密。某些保密事故信息的泄露意味着可能导致雇主受到法律的起诉。接受OSHA保持记录要求的雇主必须对所有可记录的工伤进行事故调查。最近生效的新规章甚至规定了调查时必须的问题类型。  

1  调查类型  

    事故调查政策应该清楚、全面、合理和易理解。事故一词的意思需要清楚定义。对于一个失控的专业人员无疑是一次事故,但对其他人不一定就是事故。例如,如果一名工人将一把锤子从脚手架上落下,未导致伤亡或任何财产损失,人们可能认为事故没有发生。然而,雇员将损失时间以寻回锤子,因此,一件不利的事(事故)就发生了。可以把“事故”定义为“任何导致伤害、疾病、财产损失或对工作程序产生有害的干扰的事件”。

    对不同类型的事故调查,“调查报告”应该回答4个基本问题,即谁、什么、哪里和什么时候。经过最少的训练,一个直接主管能比较容易和比较快地完成一项事故报告。一项事故报告稍后可以作为更深入的事故分析所收集的信息。

    写事故“分析”,比写事故报告要花更多的时间,并要求有更多的技巧,因为它要回答为什么发生事故这一更困难的问题。

    有些事故是如此严重,需要有一项“专业性的事故调查”。如果事故的严重性有产生诉讼的潜在因素,雇主应只允许专业调查人员进行调查。对涉及法律的事故进行充分的准备,需要有相当丰富的知识和经验。如有法律诉讼的可能,业余的调查是不可取的。一项差的调查弊大于利。

    事故情况决定调查的类型。如果时间、金钱和潜在的法律诉讼都不成问题,对于所有事故都是值得进行深入调查的。然而制订调查政策时不应忽视这些因素和OSHA要求。根据事故的严重性,最低的调查水平可推荐如下。

    (1) 事故导致任何下述情况的:死亡、失去知 觉、急救以外的专业医学治疗;受伤日不计算在内,有一天或一天以上不能工作的;受伤日不计算在内,任何形式的调换工作。可按下述程序进行:

    ① 完成书面“事故报告”(OSHA表301);

    ② 即使预计没有法律诉讼,事故分析仍需进行;

    ③ 如果预计有法律诉讼应咨询律师,只在律师同意和指导的情况下进行事故分析。

    (2) 事故未导致任何(1)款所述情况发生时,可按下述程序进行:

    ① OSHA不要求填写表301;

    ② 如果事件导致财产损失、工作中断或有导致重大个人伤害、疾病的可能性时,完成事故分析报告。  

2  角  色  

    如果主管忠于工作,经过深度培训,工作历史长而权威不高,建议让他只负责事故报告而不是事故分析。一名主管作深刻的事故分析可能有困难,因为工伤的直接主管可能是发生事故的一部分原因,因此主管可能不愿意对培训、监督和纪律的不足进行鉴定,这些对他或她是有责任的。

    由于缺少培训,一名主管可能缺乏必要的知识来进行深刻的事故分析。即使提供了培训,主管因不是经常进行事故调查而缺乏必要的技巧来做好调查。主管可能对潜在的敏感信息不够谨慎。

    不要让受伤雇员超越法律要求填写报告。要求一个雇员对事故很客观是很难的事情。当事情不对头的时候很少有人能坦白承认责任,因此一名雇员不可能锁定他或她自己的不安全行为。雇员不安全行为的细节必然是难想起的一部分。即使是雇员完全诚实,大多数的一线雇员缺少必要的培训来做好调查。此外,如果需要写一份报告,一名雇员可能实际指认一些将责任转移到雇主方的情况和管理实践。从可靠性立场来看,提供机会记录雇主“错误行为”的系统不是一个理想的系统。

    非管理雇员也不应进行事故分析或包括在事故分析的审评中。如果非管理雇员是安全委员会的成员,事故分析不应在会上进行分析。一般地讲,来自事故报告的事实应是适合非管理雇员审评的全部内容。  

3  控制事故调查的进程  

    保持合理的时间框架,缩短事故报告完成的时间,然而把完成事故分析的时间定得太短,可能会导致工作太仓促而不能把事故发生的根本原因找出来。需要必要的平衡以便有足够的时间做好调查,并且要足够快地得到重要信息来阻止发生进一步的事故,可考虑下述政策。

    受伤事件发生后,应立即恰当地保护或记录事故现场资料,保留重要证据,要在事故发生之日24 h以内进行事故报告,事故分析将在事故发生之日一周内完成,除非事故状况表明要有更为深刻的分析。例外:如果外部专业人员要进行事故调查,将不进行内部事故分析。

    除一项政策和书面调查表格以外,需要有详细的书面指导,这些指导应包括下列内容:如何填表,审核证据,以及取得事故现场情况,直接原因的理论解释,造成事故的原因,系统故障和法律胜负。

    仅仅有书面指导是不够的,要一个好的事故报告,培训是必要的,做出好的事故分析特别困难,即使管理雇员能充分评估特殊事故的所有构成原因。  

4  系统故障 

    “系统故障”这一名词包括管理层及其代表所 犯的非重大疏忽或“严重和故意”性质的所有错误。因此系统故障是指那些非故意违反某些重大法律要求的过失、错误或疏于管理控制,系统故障不是指通常导致一般工人赔偿金和OSHA罚金以外的任何附加责任的那些东西。一般系统错误包括培训未有效实施,未坚持执行规章,以及从未加强雇员的安全工作。

    不要求雇主做得十全十美,在正常的工作过程中会有某些错误和失误,然而管理部门的某些行为超过了正常的错误范围。“严重和有意的行为”是指那些管理部门明知故犯,导致雇员暴露于严重的危险之中。下面是一个被认为是严重故意错误行为的例子:所发生的一项伤害是因为雇主命令雇员去做的事将雇员暴露于直接的危险之中,并且雇主知道这一做法违反OSHA标准。

    应该找出导致事故发生的根本原因和事件的全部环节。当导致事故的雇员的错误被鉴定出来时很多事故调查就结束了。

    因此纠正措施只限于纠正雇员的行为。例如,锁定出来的唯一原因是未遵守安全规则,纠正措施应该是教育雇员要遵守安全规章。

    一次复杂的事故分析涉及雇员的错误以及导致事故经常发生的系统故障。一次好的事故分析可能找出更多全面的解决措施,如教育雇员遵守安全规章,教育工长更加频繁地监督雇员的行为,强化安全操作,以及如有必要就采用惩罚手段强制执行规章。  

5  质量检查  

    如果管理部门已经认定调查尚未重要到需要进行评审,那即使是有经验的调查也会使调查质量变差。因此,在领导岗位并有专业知识的人需要对调查做出评审以确保公司政策得到执行,并且对所有相关的问题都提出建议。进行评审的人也要经过培训以便能适当评价调查的质量。

    不要许诺不进行指责。许多事故调查政策的某些说法要表明的意思是进行指责不是事故调查的主要本意,这很容易被雇员误解为一种保证,即他们不必为所犯的导致事故的错误负责。事实上,如果不要求指责的语言是公司的政策,雇员可以挑战任何纪律措施,这种措施是调查期间不安全行为被发现的结果。雇员应认识到当问题发生的时候并发现某人负有责任,管理部门有权采取适当步骤。

    如果他们觉得调查是公正的并且其他责任人也负有责任,大多数雇员是能够接受他们行为的结果的。如果他们觉得调查只是用来找一个替罪羊的话,雇员将特别不合作。雇员对行为承担的后果也应与发生的事故相称。雇主应衡量一下在给予外加的惩罚以前,雇员由于受伤所遭受的痛苦。

    对于受伤的雇员决不应给以惩罚,劳动法规定惩罚受伤雇员或要求工人付赔偿金是非法的。应让雇员明白所受的任何惩罚是针对雇员的不安全行为。要说明惩罚实际是针对不安全行为的,甚至于在受伤发生以前雇主就需要有一份惩罚不安全行为的历史。

    如果受伤雇员有要求,必须把OSHA要求的事故报告在下一个工作日结束以前提供给雇员。事故报告都必须提供给OSHA和受伤或死亡雇员的任何代表。

    即使对一个事故打算保密,可能在某种情况下要求半公开或公开。因此事故分析中得到的信息可以用于反对雇主或所包括的任何管理部门的代表。如何对事故调查进行保密是一件复杂的事情,因此应由咨询律师来采取确实需要的预防措施。然而,当事故未导致严重永久性伤害、死亡或管理部门负有“严重和故意错误行事”责任的嫌疑时,适用的一般建议如下:

    (1) 公司政策应说明事故分析被认为是保密的;

    (2) 事故分析应只限于需要知道这一信息的 极少数人知道。

    事故分析和事件报告不应该放在一起。事故分析也不应与其它非保密信息放在一起。例如,事故分析也不应当和一般安全档案、索赔档案、保险档案放在一起。如果分析不是以保密方式存放,以后很难宣称该信息是真正保密的。

    在开始进行一项调查以前,可能发现的事情的法律后果是要考虑的。如果雇主不合理地履行其安全责任,结果可能是民事罚款,工人赔偿系统内的外加惩罚,甚至负有刑事责任。如果发现雇主在一般工作赔偿以外有责任,责任保险将不为罚款支付保险赔偿。

    不要只用文件记录导致错误的事情,要包括经理部门采取的避免事故的正面措施。如果事故分析要公开,这一文件以后可能变得很重要。

    事故分析应建议实际解决办法以帮助防止重新发生类似事故。如果不提出解决办法,分析是不完全的。解决办法也应定在合理的时间框架内。

    雇主应记住坚持事实和逻辑。一项事故分析不应包括夸大内容、无根据的猜测、逻辑不一致和任何超出事实和合理分析的东西。  

6 潜在的法律诉讼  

    如果事故极为严重或是怀疑管理部门有严重的和有意的错误行为,建议进行专业的法律咨询。

    在律师指导下,进行工作的专业调查人员找出事实,得到法庭上为雇主进行辩护可能需要的信息是十分有用的。在专业调查中得到的信息对产生可能的最佳方案也是特别有用的。

    调查应在律师提出要求后才进行。报告应交给律师,并且唯一的一份报告应由律师保存在他的文档中。

    律师应建议管理部门与外部调查机构(OSHA地方法律支援机构)进行合作。对于与事故有任何联系的所有管理部门代表也可告诉他们关于做有关事故的申明时,他们有什么权利和义务。

    要认识到尽管要努力为调查保密,事实还是要揭露出来的。有效的事故调查大纲是受伤和疾病预防大纲的最重要的组成部分。好的事故分析将产生特别能用于预防未来事故的有价值的信息,这能保存有价值的人力资源,防止人们遭受痛苦并最终节省每个人的钱。