一、人的过失是造成事故的主要原因
造成事故的原因虽然多种多样,但归纳起来有4类(即事故的4M构成要素):人的错误推测与错误行为(统称为不安全行为),物的不安全状态,危险的环境和较差的管理。由于管理较差,人的不安全行为和物、环境的不安全状态发生接触时就会发生工伤事故。工伤事故都与人有关,如果人的不安全行为得不到纠正,即使其它三方面工作得再好,发生工伤事故的可能性还是存在的。例如,机床安全性能很好,但工人戴手套操作旋转物件,手被卷入而出工伤;女工不戴工作帽头发被绞而出工伤事故等。
据有关部门1976年的一份调查材料表明,我国14个炼油厂在10年内所发生的较大火灾事故中,由于人的过失造成的占61%,设备问题造成的占39%。设备问题又主要表现在设备制造安装质量低劣,缺乏维护和选材不当等,此仍属于人的过失。
据某化工厂对近十年中发生的197起事故进行分析,人的不安全动作和违章作业造成的事故162起,占82%。
造成事故的原因除自然灾害外,还有设计上的不周、设备上的缺陷、操作上的失误、管理上的漏洞等,尽管事故原因繁多,但是从根本上说只有一条,就是由于人的过失。很多是人违背客观事物发展规律,所以造成事故。统计数据也证明,在各类事故中,人的过失是造成事故的主要原因。虽着科学技术的不断发展和电子设备的广泛应用,企业自动化水平的不断提高,这对防止事故和减少人的失误是有利的。但是再先进的设备也是离不开人的,仍要由人去操作、维护和管理。因此为搞好安全生产,有效地防止事故发生,必须加强人的安全管理,制定正确的切实可行的预防措施。只有这样,才能减少和避免人的过失造成的事故,才能真正使安全生产收到实效。
二、发生过失的原因
一般情况下,人们是不希望发生事故的,因为事故会给本人或他人造成不幸,也会给企业造成灾难。既然如此,那么为什么人为事故还仍有发生呢?这是一个很复杂的问题。他既有人的主观原因,也有客观原因,有生理因素,也有环境因素等。综合以往的事故分析,发生过失错误的原因。
(一)主观因素
1.技术素质差
石油化工生产,是属于社会化的大生产,其生产具有高度的连续化和自动化程度。在生产过程中,各部温度、压力、流量和液面等工艺条件千变万化,不断地由平衡到不平衡,再由不平衡达到新的平衡。由于不断地采用新工艺、新设备,生产技术水平不断提高,所以产品也不断推新。随着科学技术的飞速发展,石油化工生产正在逐步采用电子计算机控制整个生产过程。因此,在现代化的大型石油化工联合企业中,要求每个工人不但要有较高的文化水平和一定的专业知识,而且还必须具备熟练的操作技能;不但要熟悉本岗位的操作技术,而且还要了解上、下各工序之间的联系;不但要掌握正常情况下的操作,而且要知道异常情况发生时应怎样处理;同时,还应具有一定的仪表和电工知识;只有这样,才能适应现代化生产的需要,才能取得操作上的主动权;也只有这样,当生产发生异常时,才能做到发现及时,判断正确,果断处理,转危为安,实现安全生产。
目前石油化工企业中,新工人增加很多,青年工人占很大比例,其中有相当一部分人员的技术素质是比较差的,与现代化的企业要求是不相适应的,因此一些事故就突如其来的发生了。如某厂在启动一台活塞式压缩机时,只开了人口阀,未开出口阀,结果造成高压缸爆炸,一人当场被炸死;某厂工人夜间上油罐检尺,用打火机照明看检尺,幸未造成事故;某厂三名工人清理闪蒸釜,因气味难闻,经商量将氮气通人,结果因窒息昏倒在釜内;有人发生触电,别人发现后直接用手去拉,结果造成事故扩大等。
职工技术素质差,有的是组织上教育培训不够,但更主要的是有少部分人没有远大理想,主观上不努力学习文化技术,思想懒惰。我们必须清醒的认识到,职工技术素质差,这是当前事故多的一个重要原因,如不注意解决,将是今后搞好安全生产的一个极大隐患。
2.不良习惯
人们在日常生活中养成许多好习惯,如爱学习,爱劳动,讲卫生,当老实人,讲老实话,做老实事等。但有些人也养成一些不良习惯,如吸烟、喝酒、图省事、走“捷径”、怕麻烦、说假话、偷懒等。这些不良习惯带到工厂中,便是造成事故的一个重要原因。如有些交通事故便是酒后开车或打瞌睡造成的;在巡回检查中偷懒走短路,该检查的未检查而发生漏洞;有些施工用火,为图省力,怕麻烦,该加盲板的不加,结果动火时发生爆炸着火事故;在贮罐进出物料过程中,该检尺时不去检尺,结果发生跑料事故;高处作业不系安全带,交叉作业不戴安全帽等,这些不良习惯,必须坚决加以克服。
3.侥幸心理
侥幸心理是安全生产的大敌,因为他是完全凭主观想象,没有科学根据和缺乏知识的一种表现。犯侥幸心理错误的人,多是基层少数领导和有过一段工作经历的人,其中以车间干部和班组长为最多。侥幸心理主要来自过于自信、经验主义和思想麻痹。特别是当生产任务重、时间紧迫、生产与安全发生矛盾时,只重生产而忽视安全。侥幸心理所表现的行为都是违章的。如生产任务重时拼设备,该修的不修;随意修改工艺指标,进行超温、超压、超负荷运行;不采取可靠的安全措施、冒险动火等。
4.责任心不强
责任心强是人们做好工作的起码条件,责任心强或差也是一个人政治素质高低的标志。过去发生的许多事故都是因责任心不强造成的。如机泵检修不关闭出入口阀门,高温物料流出自燃造成火灾,在石化系统企业中发生过多起;启动冷却器,给水阀门未开,造成物料高温进罐而发生爆炸,死伤多人;多数厂都发生过跑料事故,一跑就是几十吨,甚至数百吨,有的一次跑料长达6个班次而不能发现;某厂某岗位两名工人上班后,一人擅自脱岗回家,另一人长时间脱岗打拳,结果管线破裂,岗位无人,连续跑出54吨液化石油气,幸未遇火源,免遭一场恶性爆炸事故等。
责任心不强,其表现是很多的:如工作不认真,不严不细,马马虎虎;在工作中拖拖拉拉,消极怠工;胸无大志,上班混日子,得过且过;不热爱本职工作,不遵守劳动纪律,不认真执行规章制度,大错不犯,小错不断等,总之缺乏责任感。这种人非但做不好工作,而且对安全生产是一大危胁,迟早是要发生事故的。这种人虽然为数不多,但不可忽视。一人发生事故,危害他人,危害全厂。我们应当清楚的认识到,工厂经营的好坏,与每个人的经济利益息息相关,而工厂的安全好坏,则与每个人的生命安全生死悠关,切不可以工作为儿戏。
5.精神不集中
无论何人,无论做什么事,只要精神不集中,难免要出差错。比如切菜会切手,回家会走错门。同样,在生产岗位上操作也会开错或关错阀门,开车会肇事等。俗话说“一心不可二用”,指的就是这个道理。精神不集中往往是被突如其来的事情占据了头脑,引起过度思考而忽视了正在进行的工作。例如家庭问题,青年的婚姻问题,与人发生口角,工作上不顺心或个人利益发生冲突等。人是有思维的,遇到问题不想是不可能的。但在工作中过多地思考其它问题,就会分散精力,影响工作或导致事故发生。凡是过度思考问题的人,其表现为神情发呆,眼睛发直,行动迟缓和答非所问等。这就要求一起工作的人,尤其是班组长要善于观察,及时提醒,给予纠正,以防止发生过失操作,保证安全生产。
(二)客观因素
1.生理因素
依赖感觉器管来了解外部信息,经过神经纤维输送给大脑,大脑根据收到的信息做出分析判断,再发出行动指令,传送给手足等运动器官,作出语言回答或行动。
人的感觉器官主要有:视觉(眼睛)、听觉(耳朵)、嗅觉(鼻子)、味觉(舌)和触觉(主要是皮肤)。人的这些器官都是有一定生理限度的。在正常情况下,人的视力有一定的范围,超出一定的距离和角度,便会看不见或看不清,即使在有效的范围内,也会因光的强弱或色调的明暗或者精神状态的影响,未看清或看错,发生信息接收错误,进而导致分析判断和行为的错误而发生过失。同样人的听觉、嗅觉、语言以至记忆,也会发生错误。并且随着年龄的增长,生理功能逐步减弱。对此要有一定的认识。所以对关键性的岗位,关系重大的操作,应进行必要的重复或监护制度,并要做好记录或录音。
人的意识状态,亦即大脑活动水平。日本的桥本教授根据生理学的脑电波图像,把人的意识水平划为0-Ⅳ五个阶段。按照每个阶段对信息的处理能力,来考虑人的过错的类型和频率。
阶段工是严重走神,意识恍惚,无精打采,不注意眼前信号,脑活动水平处于瞌睡醉酒状态,因此产生过错的可能性非常大。阶段Ⅱ和Ⅲ均为正常意识状态,其中Ⅱ精神较为松懈,注意力不是向前作用,而是作用于内心,多处于思索发呆状态;而Ⅲ精力旺盛,工作效率高,一般不会出错。阶段Ⅳ情绪兴奋和过度紧张,注意力易集中于一点,一遇紧急情况,就惊惶失措,恐惧,大脑活动陷于混乱,因此可靠性最差。
基于上述情况,阶段Ⅲ为最佳。但是一个人保持Ⅲ的时间并不长。这就需要相互关怀,相互提醒,将人的意识水平不断地从其它阶段拉回到Ⅲ的阶段上,以防止过失发生。各级领导也要创造条件,使大家休息好,不要疲劳过度。每个人也要克制自己的个性,工作时精神集中,休息时好好休息。
2.环境因素
环境因素主要指作业场所的尘毒危害、工业噪声、环境温度及照明等。这些条件虽然不会直接导致操作人员出现过失,但长期在条件很差的环境下工作,会影响人的感觉器官,使其不能正常发挥作用,甚至造成功能减退。如操作环境噪声严重,会影响人的听力,不便检查工作,在工作联系中会因听不清而发生误解。。有害气体会使嗅觉功能减退,而不易察觉小量气体泄露,甚至易造成中毒事故。高温环境易使人疲倦,精神不振。照明不良影响人的视野,会因看不清而失误等。
环境因素好坏,会影响人的意识水平。有利的环境,如空气新鲜,无噪声,气温适宜,照明良好,环境优美,会使人工作舒适,心情愉快,工作效率高,而很少失误。反之环境不好,会诱发人的精神不振,注意力涣散,易疲劳等,因而工作效率低,失误率升高,于安全生产不利。因此应注意改善劳动条件,创造良好的工作环境,以提高工作效率,保证安全生产。
三、人的过失预防措施
(一)加强安全教育培训,提高人的安全素质
(1)通过安全较育培训,提高人的安全意识。所谓安全意识,就是安全生产重要性在人们头脑中反映的程度。人对行为是由他的思想意识支配的。回首往事,许多事故教训表明,往往越是安全的地方越容易发生事故,其原因正是安全系数大,导致了人们思想麻痹,安全意识减弱。人的安全生产的认识和态度与事故的发生之间存在着密切的联系,对安全比较重视的企业的工作人员发生事故的概率就低,反之事故发生的概率就高。
有些企业存在着“生产有计划,安全一句话”的现象。在布置、检查、总结、评比工作时,有些企业领导只能应付几句“要注意安全”之类的无关痛痒的话。至于到底什么地方安全,什么地方不安全,应该采取什么措施,则不甚了然。这些都是缺乏安全意识的表现。要克服上述现象,最好的办法是加强人的安全意识教育,引导他们摆正安全与生产的辩证关系,牢固树立“安全第一”的思想,这样才能避免因为人的过失造成的事故。
(2)通过安全教育培训,提高人的安全知识和安全技术水平。良好的安全意识对于安全生产固然重要,但如果缺乏必要的安全知识和安全操作技能,也难免会发生事故。由于不懂安全知识,没有熟练的安全操作技术而发生的事故也为数不少。一个企业,总是处在不断地变动和更新过程中,不但员工是不断变动更新的,而且所采用的材料、设备、工艺、技术也在不断发生变动和更新,因此不进行安全知识和技术的更新教育,就很难避免发生事故。
(3)通过安全教育培训,促进实现全员安全管理和加强两个文明建设。安全管理的效果如何,在某种意义上讲,取决于广大员工对安全的认识水平、事业心和责任感。只有人人都确实感到,搞好安全生产是他们切身利益所在,是与自己本身和家庭幸福息息相关的事情,是他们自己义不容辞的责任,他们才会积极行动起来,自觉地参与安全管理。因此必须通过安全教育培训,才能使安全生产的思想深入人心,才能唤起人们强烈的安全意识,安全生产才有坚实的群众基础。
社会化大生产的实践证明,设备技术越先进,对职工的实际操作技术和安全知识水平的要求就越高,安全教育培训的任务就越重。加强安全教育培训,提高人的自我保护意识和自我保护能力,减少或避免伤亡事故,才能促进两个文明建设;而两个文明建设的程度越高,反过来又会有益于安全生产的实现。
(4)通过安全教育培训,加强人的工作责任感。人的责任感加强了,就能自觉克服不良习惯,工作时就会有高标准严要求,集中精力把工作做好,失误便会大大减少。尽管人的性格、理想、追求各不相同,但搞好安全生产、保证生命安全和健康这一点则是共同的。发生了事故,工人总是直接受害者,事故的责任者有时在事故中当场受到伤害,但也有许多事故其责任者安然无恙,而造成他人伤亡。由于人的过失而造成重大事故的,是要受到法律制裁的,我国“刑法”第113条、第114条和第115条等已作了明文规定。
另外,人发生失误事先是意识不到的。因此一起工作的人应互相提醒、互相督促,及时纠正不安全行为,这是非常可贵的,体现出对人的真正关心和爱护,也是对工作和自己负责的表现。
(二)消除物的不安全状态
这里主要指机械设备制造、安装质量低劣。日常检修维护质量不高,造成设备隐患。这个问题看起来是个设备问题,而实际上是由于制造安装部门和维修系统的具体工作人员的过失造成的。如焊接质量不好,仪表调试不当,防爆电机防爆面受到损坏,电气设备接触不良,机泵振动,材料配件选用不当等。一旦发生事故,表面看是在生产上,而实际是上道工序遗留的隐患。对此必须加强制造和施工中的质量管理及检查验收工作,把问题消灭在设备投产之前。今后发生类似事故,则应视其情节追究制造、施工等有关人员的责任。
(三)执行操作复查制度
事故主要是由于人的过失造成的。供电系统实行二人操作监护制度,已成功地防止了个人失误造成的电气操作事故。石油化工生产,介质多为流体(气体和液体),主要靠阀门控制流向,在生产过程中,每天都要开关许多阀门。过去有许多事故是因阀门开关错位造成的,目前还很少有监控阀门操作错误的手段,因此执行阀门操作复查制度,预防人的失误是十分必要的。
所谓阀门操作复查制度,即一人开关阀门后,再由另一人复查一次,其安全系数就增加一倍。在装置开停过程中,阀门开关频繁,也是最易发生失误的时候,因此必须坚持复查制度。对关键部位的操作,也可实行二级复查,从而有效地防止或减少操作失误,保证安全生产。
(四)借助科学的手段来弥补人的不足,防止过失
(1)重要设备或工艺过程,应有程序控制和自保系统,在异常情况下要有紧急停车和放空泄压的安全联锁装置。
(2)为防止可燃性气体泄漏发生爆炸着火和有毒气体泄漏造成中毒事故,应安装固定检测报警装置,或配备便携式检测仪器。
(3)为防止机械过载或超程,要采用限位开关及声光报警信号。
(4)为防止转动设备造成人身伤害,应安装防护罩或自动停车装置。
(5)为防止停电事故,应安装停电保安器和搞好设备接地等。
(6)石油化工生产,设备繁多,管道密如蛛网,稍不注意就容易发生操作错误。
尤其是新工人,由于流程不熟,在紧急情况下就更容易发生误操作事故。因此,应将所有设备、管道进行编号、标注,以不同漆色加以区分,还可以根据需要绘制模拟流程图,用形象直观的方法,时时提醒操作人员,以堵塞安全生产上的漏洞。
(五)合理劳动组织的制定和合理作业方法的设计
(1)注意作业人员组织的合理化。劳动组织构成要素中,人是最关键的因素。根据梅奥理论,工人是“社会人”,影响人们生产积极性的因素,除了物质方面的以外,还有社会和心理方面的,如他们追求人与人之间的友情、安全感、归属感、受人尊敬等。因此在进行人员配置时应充分考虑人的精神需要,以便使管理人员之间、工人与工人之间、管理人员与工人之间搞好协作,充分发挥每个人的作用,搞好安全生产,提高劳动生产率。一般说来,一个合理的作业人员组织,必须有明确的共同目标,有相互协作的意愿,有良好的思想沟通。这些是避免过失和安全作业的基础。
(2)注意要素配置的合理化。劳动组织要素包括人、物、环境、时间、作业性质、作业过程等,他们之间的配置是否合理,是否优化,是影响生产和安全目标任务完成的重要因素。例如,一项只有专业化施工队伍才能完成的工程项目,如果配置一个非专业化的队伍去施工,由于人员、技术、设备等条件不配套,不仅任务难以完成,而且容易发生生产事故和人身伤亡事故。
(3)注意合理作业方法的设计。作业方法是为从事作业所采取的程序、姿势和全部动作。不良的作业方法会使作业者容易疲劳,发生差错,进而导致事故和伤害,也会降低作业效率和影响作业质量。
为了把作业中不合理、浪费、混乱的因素排除,寻求最经济、最合理、最有效、最安全的工作程序和操作方法,就要进行研究。就安全而言,应该重点研究改善作业方法的作业有:
①曾经发生过事故的作业,特别是事故多发的作业;
②危险作业;
③危险设备作业;
④使用新设备的作业;
⑤应用新材料、新工艺、新技术的作业;
⑥环境恶劣、操作复杂困难的作业;
⑦过分紧张的作业;
⑧进行作业调查。
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