日常施工作业许可证

申请单位

对接部门

作业名称

作业地点

作业时间

起：    年    月    日     ：  

止：    年    月    日     ：  

申请日期

申请人

联系电话

涉及高危作业

£ 动 火   £ 登 高   £ 临 电   £ 吊 装   £ 受限空间   £ 断 路 

£ 破 土   £ 抽/堵盲板          £ 不涉及

环境因素/职业健康因素

£ 噪音产生   £ 普废产生   £ 危废产生  £ 废水排放  £ 废气排放 

£ 异常气味   £ 电磁辐射   £ 粉尘产生  £ 资源消耗  £ 高温低温

作

业

事

项

作业内容概述：

作业区域：

作业人员：

主要工具：

PPE清单：

作业负责人

联系电话

监护人

联系电话

现场作业负责人

（签字）：

作业单位安全工程师

（签字）：

业务对接部门

（签字）：

EHS部

（签字）：