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工程建设重大质量安全事故快报表单

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*□ 质量   *□ 安全  

事 故 基 本 信 息

   

 

*事故发生时间

 

*天气气候

 

*事故发生地点

                          

*发生地域类型

 

*发生区域类型

 

*事故发生部位

 

*事故类型

 

事故简要经过原因初步分析

 

工 程 概 况

*工程名称

 

*工程类别

 

*工程专业

 

工程规模

(平方米/延米)

 

工程造价

(万元)

 

*结构类型

 

*形象进度

 

*工程性质

 

投资主体

 

本工程第

几次事故

 

承包形式

 

开工日期

 

计划竣工日期

 

基本建设程序履行情况

□立项  □用地许可证  □规划许可证  □招标投标 □施工图审查

 □施工许可证 □质量监督  □安全监督

负责该工程安全生产监管单位

 

*建设单位名称

 

资质证书编号

 

资质等级

 

勘察单位名称

 

资质证书编号

 

资质等级

 

设计单位名称

 

资质证书编号

 

资质等级

 

*监理单位名称

 

资质证书编号

 

资质等级

 

监理总监姓名

 

注册证书编号

 

资质等级

 

施工总承包单位

*   

 

资质等级

 

企业性质

 

资质证书编号

 

安全生产许可证编号

 

法定代表人

 

安全考核合格证编号