事故归因理论—人物合一归因理论

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　　现代化工业蓬勃发展，使生产中物的状态越来越复杂，积聚的能量越来越大。人们发现引发事故的非人为因素越来越突出，人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因。20世纪60年代，Bird、北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。轨迹交叉理论认为，事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果；能量释放理论（1961年Gibson和Haddon等）认为，人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故；而Johnson等许多学者甚至指出，物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大。随着人机工程学的出现和发展，人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法，认为环境也是诱发事故的一个因素。

　　人物合一理论反应了人们对事故归因在时（连锁过程）空（人、机、环境）上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。

　　1轨迹交叉论

　　1.1轨迹交叉理论的提出

　　海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

　　后来，这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中．与人的不安全行为无关的只占5:5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。

　　随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或（和）物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。正如约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

　　现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。

　　上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。

　　1.2轨迹交叉理论作用原理

　　轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

　　（1）人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：

　　a.生理遗传、先天身心缺陷；

　　b.社会环境、企业管理上的缺陷；

　　c.后天的心理缺陷；

　　d.视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；

　　e.人的不安全行为。

　　(2)物的因素运动轨迹。在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：

　　a设计、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，设计计算错误或结构不合理，错误的加工方法或操作失误等造成

　　b工艺流程上的缺陷；

　　c使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。

　　d使用上的缺陷；

　　e作业场所环境上的缺陷。

　　轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素a→e系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素a→e系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。

　　在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，就可避免事故发生。

　　根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。强调工种考核，加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行动的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是应该注意到，人与机械设备不同，机器在人们规定的约束条件下运转，自由度较少；而人的行为受各自思想的支配，有较大的行为自由性。这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性，另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标，发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响，控制人的行为是件十分困难的工作。

　　消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺，设置有效安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中，把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。在所有的安全措施中，首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤亡事故的发生。例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意。后来根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果，车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。但是，受实际的技术、经济条件等客观条件的限制，完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的，我们只能努力减少、控制不安全因素，使事故不容易发生。即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为，避免不安全行为的发生。

　　值得注意的是，许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。为了有效地防止事故发生，必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。

　　2能量意外释放论

　　2.1能量意外释放理论概述

　　(1)能量意外释放理论的提出

　　近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能，并以水为介质转变为蒸汽，将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场，这就是蒸汽机动力系统的能量转换过程。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能，在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或资源开采。核电站是用核能即原子能转变为电能。总之，能量是具有做功功能的物理量，是由物质和场构成系统的最基本的物理量。输送到生产现场的能量，依生产的目的和手段不同，可以相互转变为各种能量形式：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能等。

　　1961年，吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。

　　1966年，在吉布森的研究基础上，美国运输部安全局局长哈登(Haddon)完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移。”并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

　　哈登认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。

　　(2)事故致因和表现

　　a.能量归因

　　能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。生产、生活中利用能量的例子随处可见，如机械设备在能量的驱动下运转，把原料加工成产品；热能把水煮沸等。人类在利用能量实现目的过程中，必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，超越了人们设置的约束或限制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果失去控制而意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。

　　b.能量转移造成事故的表现

　　生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。其中前几种形式的能量引起的伤害最为常见。

　　(1)机械能。意外释放的机械能是导致事故时人员伤害或财物损坏的主要的能量类型。

　　机械能包括势能和动能。位于高处的人体、物体、岩体或结构的一部分相对于低处的基准面有较高的势能。当人体具有的势能意外释放时，发生坠落或跌落事故；当物体具有的势能意外释放时，物体自高处落下可能发生物体打击事故；岩体或结构的一部分具有的势能意外释放时，发生冒顶、片帮、坍塌等事故。运动着的物体都具有动能，如各种运动中的车辆、设备或机械的运动部件、被抛掷的物料等。它们具有的动能意外释放并作用于人体，则可能发生车辆伤害、机械伤害、物体打击等事故。

　　(2)电能。现代化工业生产中广泛利用电能，如果电能意外释放就会造成各种电气事故。意外释放的电能可能使电气设备的金属外壳等导体带电而发生所谓的“漏电”现象。当人体与带电体接触时会发生触电事故而受到伤害；电火花会引燃易嫩易爆物质而发生火灾、爆炸事故；强烈的电弧可能灼伤人体等等。

　　(3)热能。在人类的生产、生活中到处都在利用热能，利用热能的历史甚至可以追溯到远古时代。失去控制的热能可能灼烫人体、损坏财物、引起火灾。火灾是热能意外释放造成的最典型的事故。值得注意的是，电能、机械能或化学能与热能之间可以相互转化，所以，在利用机械能、电能、化学能等其他形式的能量时也可能产生热能的意外释放而造成伤害。

　　(4）化学能。有毒有害的化学物质使人员中毒，是化学能引起的典型伤害事故。在众多的化学物质中，相当多的物质具有的化学能会导致人员急性、慢性中毒，致病、致畸、致癌。火灾中化学能转变为热能，爆炸中化学能转变为机械能和热能。

　　(5)电离及非电离辐射。电离辐射主要指。射线、归射线和中子射线等，，它们会造成人体急性、慢性损伤。非电离辐射主要为Y射线、Y射线、紫外线、红外线和宇宙射线等射线辐射。工业生产中常见的电焊、熔炉等高温热源放出的紫外线、红外线等有害辐射会伤害人的视觉器官。

　　另外，人体自身也是个能量系统。人的新陈代谢过程是个吸收、转换、消耗能量，与外界进行能量交换的过程；人进行生产、生活活动时消耗能量，当人体与外界的能量交换受到干扰时，即人体不能进行正常的新陈代谢时，人员将受到伤害，甚至死亡。正如麦克法兰特（McFarland）在解释事故造成的人身伤害或财物损坏的机理时说：“……所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：(1)接触了超过机体组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能量。(2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时，也常常通过控制能源或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故

　　表2—1为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况；表2—2为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况。

　　表2—1能量类型与伤害

表2—2干扰能量交换与伤害

 

　　研究表明，人体对各种形式能量的作用都有一定的抵抗能力或者说有一定的伤害阈值。例如，球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时，只能轻微地擦伤皮肤；重物以68.6N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。事故发生时，在意外释放的能量作用下人体（或结构）能否受到伤害（或损坏），以及伤害（或损坏）的严重程度如何，取决于作用于人体（或结构）的能量的大小、能量的集中程度、人体（或结构）接触能量的部位、能量作用的时间和频率等。显然，作用于人体的能量越大、越集中，造成的伤害越严重；人的头部或心脏受到过量的能量作用时会有生命危险；能量作用的时间越长，造成的伤害越严重。

　　该理论阐明了伤害事故发生的物理本质，指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量。根据这种理论，人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，以及不同形式能量的相互作用．防止发生能量的意外释放或逸出。

　　2.2事故防范对策

　　从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。

　　哈登认为，预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统。把约束限制能量，防止人体与能量接触的措施称为屏蔽，这是一种广义的屏蔽。同时，他指出，屏蔽设置得越早，效果越好。按能量大小可建立单一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

　　在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有：

　　(1)用安全的能源代替不安全的能源。有时被利用的能源危险性较高，这时可考虑用较安全的能源取代。例如，在容易发生触电的作业场所，用压缩空气动力代替电力，可以防止发生触电事故，还有用水力采煤代替火药爆破等。但是应该看到，绝对安全的事物是没有的，以压缩空气做动力虽然避免了触电事故，压缩空气管路破裂、脱落的软管抽打等都带来了新的危害。

　　(2)限制能量。即限制能量的大小和速度，规定安全极限量，在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备，这样，即使发生了意外的能量释放，也不致发生严重伤害。例如，利用低电压设备防止电击，限制设备运转速度以防止机械伤害，限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。

　　(3)防止能量蓄积。能量的大量蓄积会导致能量突然释放，因此，要及时泄放多余能量，防止能量蓄积。例如，应用低高度位能、控制爆炸性气体浓度，通过接地消除静电蓄积。利用避雷针放电保护重要设施等。

　　(4)控制能量释放。例如，建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。

　　(5)延缓释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量，减轻能量对人体的作用。例如，采用安全阀，逸出阀控制高压气体；采用全面崩落法管理煤巷顶板，控制地压；用各种减振装置吸收冲击能量，防止人员受到伤害等。

　　(6)开辟释放能量的渠道。如安全接地可以防止触电；在矿山探放水可以防止透水；抽放煤体内瓦斯可以防止瓦斯蓄积爆炸等。

　　(7)设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体，即狭义的屏蔽。屏蔽设施可以被设置在能源上，例如安装在机械转动部分外面的防护罩；也可以被设置在人员与能源之间，例如安全围栏等。人员佩戴的个体防护用品，可被看做是设置在人员身上的屏蔽设施。

　　(8)在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离。在生产过程中有两种或两种以上的能量相互作用引起事故的情况。例如，一台吊车移动的机械能作用于化工装置，使化工装置破裂而有毒物质泄漏，引起人员中毒。针对两种能量相互作用的情况，我们应该考虑设置两组屏蔽设施：一组设置于两种能量之间，防止能量间的相互作用；一组设置于能量与人之间，防止能量达及人体，如防火门、防火密闭等。

　　(9)提高防护标准。如采用双重绝缘工具防止高压电能触电事故；对瓦斯连续监测和遥控遥测以及增强对伤害的抵抗能力；用耐高温、高寒、高强度材料制作的个体防护用具等。

　　（10）改变工艺流程。加改变不安全流程为安全流程，用无毒、少毒物质代替剧毒有害物质等。

　　(11）修复或急救。治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能；搞好紧急救护，进行自救教育；限制灾害范围，防止事态扩大等。

　　(12)信息形式的屏蔽。各种警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人员的不安全行为或避免发生行为失误，防止人员接触能量。

　　根据可能发生的意外释放的能量的大小，可以设置单一屏蔽或多重屏蔽，并且应该尽早设置屏蔽，做到防患于未然。

　　从能量的观点出发，按能量与被害者之间的关系，可以把伤害事故分为三种类型，相应地，应该采取不同的预防伤害的措施。

　　(1)能量在人们规定的能量流通渠道中流动，人员意外地进入能量流通渠道而受到伤害。设置防护装置之类屏蔽设施防止人员进入，可以避免此类事故。

　　警告、劝阻等信息形式的屏蔽可以约束人的行为。

　　(2）在与被害者无关的情况下，能量意外地从原来的渠道里逸脱出来，开辟新的流通渠道使人员受害。按事故发生时间与伤害发生时间之间的关系，又可分为二种情况：

　　a.事故发生的瞬间人员即受到伤害，甚至受害者尚不知发生了什么就遭受了伤害。这种情况下，人员没有时间采取措施避免伤害。为了防止伤害，必须全力以赴地控制能量，避免事故的发生。

　　b.事故发生后人员有时间躲避能量的作用，可以采取恰当的对策防止受到伤害。例如，发生火灾、有毒有害物质泄漏事故的场合，远离事故现场的人们可以恰当地采取隔离、撤退或避难等行动，避免遭受伤害。这种情况下人员行为正确与否往往决定他们的生死存亡。一

　　(3)能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠道；同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤害。实际上，这种情况较少。

　　2.3能量观点的事故因果连锁

　　调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且，几乎毫无例外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。即，人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。

　　美国矿山局的札别塔基斯（MichaelZabetakis）依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型（见图2—4）。

　　（1）事故

　　事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。为防止事故发生，可以通过技术改进来防止能量意外释放，通过教育训练提高职工识别危险的能力，佩戴个体防护用品来避免伤害。

　　(2)不安全行为和不安全状态

　　人的不安全行为和物的不安全状态是导致能量意外释放的直接原因，它们是管理缺欠、控制不力，缺乏知识、对存在的危险估计错误，或其他个人因素等基本原因的征兆。

　　(3）基本原因

　　基本原因包括三个方面的问题：

　　a企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标；职员的配置；信息利用；责任及职权范围、职工的选择、教育训练、安排、指导和监督；信息传递、设备、装置及器材的采购、维修；正常时和异常时的操作规程；设备的维修保养等。

　　b个人因素。能力、知识、训练；动机、行为；身体及精神状态；反应时间；个人兴趣等。

　　c环境因素。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。

 

　　3现代因果连锁理论（管理失误论）

　　3.1现代因果连锁理论的提出

　　与早期的事故频发倾向、海因里希因果连锁等理论强调人的性格、遗传特征等不同。第二次世界大战后，人们逐渐认识到管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，如图2—5所示。

 

　　3.2博德的事故因果连锁理论主要观点

　　20世纪30年代，Heinrich在其提出的事故因果连锁论中，认为人的遗传环境和缺点是引发事故的原因。后来，Bird发展了这个思想，认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，是事故的根本原因。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态。

　　(1)控制不足――管理

　　事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分认识到，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础，即安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则，控制是管理机能（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，这是安全管理工作的核心。

　　大多数企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济，也不现实。只有通过提高安全管理工作水平，一经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故因果连锁中所有要因的控制对策。

　　在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备器材及装置的采购、维修及设计，正常及异常时的操作规程，设备的维修保养等。

　　管理系统是随着生产的发展而不断发展完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。

　　(2)基本原因—－起源论

　　为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。

　　基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括：缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题等；工作方面的原因包括：操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）等环境因素。只有找出这些基本原因，才能有效地预防事故的发生。所谓起源论是在于找出问题的基本的、背后的原因：而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效的控制。

　　(3)直接原因—－征兆

　　不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。

　　(4)事故—－接触

　　从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡、财产损失的不希望的事件。但是，越来越多的学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。

　　(5)受伤、损坏—损失

　　博德模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

　　在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。如对受伤人员迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。

　　3.3亚当斯的因果连锁理论

　　亚当斯（EdwardAdams）提出了与博德因果连锁理论类似的理论，他把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的向题。采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

　　该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深人的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。

　　现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防有着重要的影响。当然，作为基础的原因因素的解决，已经超出了企业安全工作，甚至安全学科的研究范围。但是，充分认识这些原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段，改善间接原因因素，达到预防伤害事故的目的，却是非常重要的。

 

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