事故原点分析技术

　　事故原点理论是事故调查工作的基础理论之一，这一理论自20世纪80年以后得到了广泛的应用。

　　一、事故原点的概念及事故原点的确定方法

　　(一) 事故原点的概念

　　事故原点就是事故隐患转化为事故的具有初始性突变特征并与事故发展过程有直接因果联系的点。这个点是具有时空意义的广义点。

　　事故原点是构成事故的最初起点。如火灾事故的第一起火点，爆炸事故的第一起煤点等。事故原点具有时间和空间的双重概念。对某一单元事故，它表示某一时间或空间的某一点。事故原点具有如下特征：

　　(1)  事故原点是从事故隐患转化为事故的具有突变特征的点，没有突变特征的点不是事故原点。

　　(2)  事故原点是从事故隐患转化为事故的具有初始性的点，只有突变特征没有初始性的点也不是事故原点。

　　(3)  事故原点是在事故发展过程中与事故后果有直接因果联系的点，只有突变特征和初始性而与事故后果无直接因果联系的点不是事故原点。

　　在任何单元事故中，事故原点只能有一个。事故原点不是事故原因，也不是事故的终点，它们之间有严格的区别，这一点必须注意。

　　事故原点理论为调查事故提供了科学方法。在事故调查工作中，必须首先查清和验证事故原点的位置，然后才能对事故调查过程中的各个环节进行定性定量分析。在比较简单的单  元事故中，如冲床伤手事故，发生事故的人机接触部位，即是事故的起点(事故原点)，也是事故的终点。对比较复杂的大事故，应首先查到事故原点，调查工作才能按程序深入下去。如果在未确定事故原点之前，就对事故原因作了结论，则该结论必然是失误的，所采取的措施必然无针对性。因此，确定事故点在事故调查过程中是个关键问题。

　　(二) 事故原点的确定方法

　　事故原点的确定方法有三种：定义法、逻辑推理法、技术鉴定法。

　　（1）定义法

　　定义法就是用事故原点的定义，查证落实事故的最初起点。此法适用于事故发生、发展过程比较明显，凭直观可基本确定事故原点和事故原因的事故。如机具伤害事故等。

　　（2）逻辑推理法

　　逻辑推理法是用发生事故的生产过程的工艺条件，结合事故的发生、发展过程的因果链进行逻辑推理。

　　因为事故的原因与结果在时间上是先后相继的，后一个结果的原因，就是前一个原因的结果，依次推导至终点，便找出事故的原点。这个方法适用于事故过程不明显而破坏性又比较复杂的事故，如较大的爆炸事故。

　　（3）技术鉴定法

　　技术鉴定法是利用事故现场的大量物证进行综合分析，使事故的发生、发展过程逐步复原，进而将事故原点从中揭露出来。这个方法适用于极其复杂，而且造成重大损失的事故，如重大爆炸火灾事故。根据实际工作经验，技术鉴定要查被爆物承受面的痕迹、爆炸散落物的状态和层次、抛射物体方位和状态、人机损伤部位及现场遗留物等五个方面。还要和爆炸物理学、化学工艺学、物质燃烧理论、结构力学等相结合。

　　事故原点确定过程举例（应用逻辑推理法）

 
图3-13  爆炸现场示意示意图
1.爆炸点 2.玻璃碎片  3.装药机  4.药盒  5.传递窗  6.防爆灯  7.提盒  8.贮存器  9.木桌

　　通过深入勘查，在A室的爆炸残留物中发现有许多玻璃碎块，而该室内又没有玻璃制品。经技术鉴定这些玻璃碎块是B室中防爆灯罩被炸的残留物。用逻辑推理，B室的玻璃碎片只有在防爆传递窗先爆炸且将两个防爆窗门爆掉之后，才有可能进入A室，如B室内两个爆炸点(任何一点)先爆，传递窗有铁门相阻，玻璃块是不能通过的，即便是B室的爆炸引起了传递窗的殉爆，在这一瞬间B室的爆波波衰减了，而传递窗处却正是爆炸生成物密度最大的时候，玻璃碎块不可能通过。因此证明，传递窗处的爆炸先于B室。现场勘查时，在B室内两个爆炸点间发现墙壁上的爆炸痕迹，证明了起爆药提盒的爆炸位置，放提盒的桌面板被炸成碎木条，这些碎木条又被铺在地面上的胶皮板向室内方向卷起，这种现象说明在起爆药提盒爆炸之后，首先把木桌炸烂，同时引起铝贮存器爆炸，才能使地面上的胶皮板向室内方向卷起，才能把木桌的烂木条卷在胶皮板内。由此证明，在B室内是起爆药提盒先爆，而后引起铝贮存器殉爆。现在再判断传递窗和A室的装药机两者之间的爆炸顺序。从B室来的玻璃碎块，大量集中在A室的一侧，如果装药机在传递窗爆炸之后爆，B室爆炸时，A室处于正压状态，玻璃碎块是不易进入A室的，即使进入一些也会被A室的爆炸气流所驱散。也不可能是碎玻璃先飞过去之后，装药机殉爆，因为装药机上的起爆药是裸露的，殉爆速度要比被炸物的飞行速度大得多。因此，可以判定是装药机先爆（装药机上450g起爆药爆炸，引起传递窗内300g药殉爆），是第一起爆点，也就是事故原点。

　　应用事故原点理论进行事故分析的方法有很多，下面里将简要介绍常用的四种事故分析方法，事故的调查技术，事故的数理分析及事放过程分析，事故的综合分析和典型事故分析。

　　二、事故调查技术

　　事故调查技术是事故管理工作的基础。如果事故原因不明，资料不全，计量的基础有严重误差，计算方法再好也达不到预防事故的目的。随着现代工业的发展，发生事故的原因更加复杂多样，事故的性质、损失、社会影响趋于增大。因此，查明事故的原因，采取有效的预防措施，就尤为重要。

　　事故构成有三个基本要素，即危险因素的性质、能量和感度。这是事故发生的必要条件。管理缺陷是促使危险因素转化为事故的前提条件。对于危险因素和管理缺陷的研究，必需依据大量科学的事故原始资料，只有掌握完整的事故原始资料，进行技术分析，才能把事故原因调查清楚。

　　（1）事故结构模型

　　事故的发生、发展过程和事故现场可用事故结构模型表示，见图3-14。图3-14显示了事故的结构和结构之间的关系，从总体上表达了事故的概念。

　　事故原点是发生事故的最初的起点。在生产过程中，一次激发使事故隐患在事故原点处转化为事故。事故原点一定存在于事故的发生、发展过程之中，其左端是事故发生前的生产情况(即事故隐患形成过程和状态)，右端是事故发展过程。随着事故的复杂程度向两端延伸，事故前情况和事故的发展过程，有时会超出发生事故的生产过程的范围，事故损失区也就随之扩大。生产过程中发生的事故第一次激发条件一般容易找到，但例外的条件就容易被忽略，有时还常常搞错。

　　例如某化工厂在试生产中胶化机投料试车，由于在离厂房外200m处进行电焊施工，电焊地线接到通往试车机房的工艺管道上，引起胶化物料起火。这次事故的事故原点在胶化机的电打火处，但激发条件却在机房外的施工用火处。一般说来，一次事故都存在于生产过程之中，因而其损失区和严重程度都不太大小。而由一次事故造成的二次激发所引起的二次事机就可能扩展到生产过程的区域之外，造成严重损失。事故的发生、发展过程对空间作用的积累，形成了事故现场，其涉及范围的大小随事故的发生、发展过程和第一次激发条件的变化而变化。

　　事故结构模型为事故调查指出明确的方向。

 
3-14  事故结构模型

　　（2）事故调查程序

　　事故发生是由于人们违背了劳动和生产过程的客观规律，但事故本身的发生、发展过程也有它的必然规律，所以事故调查具有可能性。

　　事故调查时，事故调查人员必须实事求是，根据事故现场的实际情况进行调查，按物证作出结论。调查人员必须掌握事故调查技术，懂得原料产品性能、工艺条件、设备结构、操作技术等科学知识。事故不论大小，都应该按照事故的调查程序进行。调查工作程序一般不得省略或跨越。例如只有在确定了事故原点之后，才能确定发生事故的原因和事故扩大的原因。只有在查清了事故原因的基础上，才能做事故性质和责任分析。事故调查程序见图3-15。

　　（3）事故现场勘查方法和步骤

　　首先要保护事故现场。事故现场是保持着事故发生后原始状屈的地点，包括事故所波及的范围和与事故有关联的场所。只有现场保持了原始状态，现场勘查工作才有实际意义。在事故原点和事故初步原因未完全确定以及拍摄、记录工作未进行完以前，事故现场不能废除和破坏，也不准开放。现场勘查步骤如下：

　　① 勘查事故现场的目的。

　　a. 查明事故造成的破坏情况(包括物资损失、设备和建筑物的破坏、防范措施的功能作用和破坏、人员伤害等)；

　　b. 发现或确定事故原点和事故原因的物证，以确定事故的发生和发展过程；

　　c. 收集各种技术资料，为研究新的防范措施提供依据。

　　② 勘查工作的准备。安全部门要经常做好事故现场勘查的准备工作，最好备有事故勘查箱，箱内存放摄影、录象设备、测绘用的工具仪器，备好有关的图纸、记录和资料。应事先培训好事故调查人员，以便在发生事故时能迅速进行勘查工作。

　　③ 勘查工作步骤。根据现场的实际情况，划定事故观场范围，制定勘查计划，并对现场的全貌和重点部位进行摄影、录象和测绘。然后按调查程序，从现场中找出可供证明事故发生和发展过程的各种物证。首先要查证事故原点的位置，在初步确定事故原点之后，再查证事故原点处事故隐患转化为事故的原因(即第一次激发)和造成事故扩大的原因(即第二次激发)。必要时要对事故原点和事故原因进行模拟试验，加以验证。

 
3-15  事故调查程序

　　④ 勘查记录。为了保存现场记忆，在勘查现场时妥做好记录和摄录象作。

　　（4）对事故前劳动生产情况的调查

　　① 调查对象和内容

　　a. 生产过程中人员的活动情况和设备远行情况；

　　b. 生产的进行状态，原材料、成品的贮存状态，工艺条件和操作情况，技术规定和管理调度等；

　　c. 生产区域环境和自然条件，如雷电、晴雨、风向、温湿度、地震等以及其它有关的外界因素；

　　d. 生产中出现的异常现象和判断、处理情况；

　　e. 有关人员的工作状态和思想变化等。

　　② 调查方式和时机

　　a. 凡是与形成事故隐患有关和发生事故时在场的人员以及目击者、报警者都在调查范围之内：

　　b. 要注意他们对调查分析事故的心理状态和他们向调查人员提供事故线索的态度；

　　c. 事故前情况的调查工作应比现场勘查工作早一步进行；

　　d. 对负伤人员要抓紧时机调查并核实他们的负伤部位；

　　e. 查清死亡人员的伤痕部位、状态及致死原因；

　　f. 要注意现场勘查和事故前情况调查两者互通情况，互相配合提供线索和依据；

　　g. 在调查中要注意用物证证实人证，用物证来揭示事故的事实真象，不要被表面现象所迷惑。

　　③ 人证材料的可靠性

　　调查结论必须以物证为基础，不能仅凭某些人的推理和判断，但人证材料仍不可缺少，有时一句话就能说明事故发生的关键，特别在事故刚出现时有关人员的证实材料较为真实，应充分注意最初的个别谈话材料。

　　（5）事故原因的分析

　　事故原因就是事故原点处危险因素转化为事故的激发条件和技术条件。

　　危险因素转化为事故的技术条件，是指物质条件本身(性质、能量、感度)向事故转化的物理或化学变化；

　　激发条件是指失误操作和外界条件促使危险因素转化为事故的作用。

　　事故原因(直接原因)可分为一次事故原因和二次事故原因。一个单元事故的事故原因只应有一个，难于准确判断的事故原因最多不应超过三个。事故原因多了，只能说明事故原因还没有真正找到。

　　查证事故原因的方法，一般有直观查证法、因果图示法、技术分析法三种。 

　　a. 直观查证法。适用于事故情况比较简单的事故，凡能用定义法确定事故原点的事故，一般均可用直观查证法确定事故原因。 

　　b. 因果图示法。即利用事故隐患转化为事故的因果关系来确定事故原因的方法。使用因果图示法，首先要尽可能地把事故原点处危险因素转化为事故的条件，再罗列出来，按因果关系作出因果图进行分析。 

　　c. 技术分析法。对不能直观查证又作不出因果图的，可用技术分析法查证事故原因。技术分析法是根据事故原点的技术状态，并密切结合发生事故时的产品、工艺、操炸、设备运行等情况，分析危险因素转化为事故的技术条件、管理缺陷以及外界条件对事故原点所起的激发作用，从中找出事故原因。

　　（6）模拟试验

　　在事故调查中，模拟试验是检验事故原点和事故原因的准确性的定量标难。因此，在判定事故原点和事故原因之后，都要根据事故的实际情况进行模拟试验。在一些物证充分、故原点和事故原因明显、调查人员认识一致的条件下也可以不做模拟试验。

　　（7）事故的性质和责任分析

　　事故性质解析。在事故原点和事故原因查清以后，就要对事故的性质进行定性分折。事故性质一般分为政治事故、自然事故、责任事故三类。无论是什么性质的事故，都要对事故    隐患的形成原因进行全面分析，从中体现出人的责任，以便真正吸取教训。

　　事故责任分拆。就是追查事故原因的责任，在许多事故原因中，不但有操作者的责任，而且有组织者和指挥者的责任。只有分清了责任，才能正确进行事故处理，吸取事故教训，制定防范措施，防止同类事故再次发生

　　三、事故的数理分析及事故过程分析

　　数理统计方法的基本思想就是通过研究局部推断或判断整体，通过分析大量的偶然现象，掌握出现问题的一般规律。如生产中出现一起事故，它的发生与否是偶然的，对一个车间、一道工序或一个操作人员来说，事故发生与否同样是偶然的，但对大量的偶然性事故进行综合分析，就可以找出某种必然性的规律。我们把发生的事故拿来进行数理分析，就是找出它的发生规律，制定出对策，以把事故减下来或不再发生重复性事故。用数理统计方法分析事故，一般常用排列图和控制图。

　　事故过程分析。相对事故统计分析来说，是种微观分析。它是针对一次事故，或者一种类型事故的发生，发展过程，从事故发生后所留下的痕迹，先追查同事故发生的有关因素，分析那些因素以及它们是如何互相作用，才导致事故发生的，从而订出有效的安全措施，防止同类事故的重复发生。常用的事故过程分析方法有，因果分析图，事故树分析图，事件树分析和逻辑分析图。

　　在事故的数理分析及事故过程分析应注意以下几个问题：

　　a. 为作出正确的判断，数据必须真实可靠。

　　b. 进行统计分析前，应对收集来的数据进行分级(或分类、分组)，这是分折的基础。

　　c. 应用数理统计工具有助于寻找问题及其主要矛盾所在，有助于及时发现生产中的

　　异常情况以控制生产的稳定。但数理统计方法只能反映问题，而不能解决问题。

　　d. 要灵活地综合运用各种方法和工具，使用时不要局限于某种方法，宜交错使用，一定要讲究实效，不要搞形式。

　　下面介绍二种分析方法，其他方法可参阅有关教材。

　　（1）排列图法

　　排列图可以清楚地定量反映出发生事故各因素影响的大小和相互关系，明确主要原因和主攻方向。是常用于分析事故主次因素的方法，故又称主次因素图。

　　作图方法：

　　a. 收集数据进行分类，针对要解决的问题，收集一定期间的数据，并按有关的标志进行分类。

　　b. 划记各项目内出现的次数。

　　c. 根据划记结果，按各项目内出现次数的多少顺序排列，制成排列图数据统计表，并计算出累积数和累积百分率(或频率)。

　　d. 绘制排列图。排列图见图3-16。图中有两个纵坐标，一个横坐标。左边的纵坐标表示频数，右边的纵坐标表示频率(累积百分率)。横坐标表示影响安全的各种因素，一般按影响因素的主次从左到右排列。图中矩形图的长短表示某个影响因素的大小，曲线表示各影响因素大小的累积百分数。

　　举例：如某厂某年全厂发生各类事故50件，按其发生的原因分类，得到表3-3数据统计表。再根据表3-3即可画出排列图（图3-16）。

表3-3  事故数据统计分类表

 

 
3-17  因果图