联系方式 | 业务合作

事故分析技术分类、理解及过程

2009-01-07   来源:安全文化网    |   浏览:    评论: 0    收藏
安全文化网 www.anquan.com.cn

  事故分析是事故管理的重要组成部分,它是建立在事故调查研究或科学实验基础上对事故进行科学的分析。对于事故,如果只有情况和数据,没有科学的分析,就不能揭示事故的演变规律。事故分析的重点是事故所产生的问题或影响的大小,而不是描述事故本身的大小。事故分析包涵两层含意,一是对已发生事故的分析,二是对相似条件下类似事故发生可能发生的预测。通过事故分析,可以查明事故发生的原因,弄清事故发生的经过和相关的人、物及管理状况,提出防止类似事故发生的方法及途径。事故分析的对象是具有特定条件的事件全体。

  通过事故分析可以达到如下作用:

  (1)能发现各行各业在各种工艺条件下发生事故的特点和规律;

  (2)发现新的危险因素和管理缺陷;

  (3)针对事故特点,研究有效的、有针对性的技术防范措施;

  (4)可以从事故中引出新工艺、新技术等。

  一、事故分析技术分类

  事故分析有许多不同的方法,如事故的定性分析、事故的定量分析、事故的定时分析、事故的评价分析等。根据事故分析的目的,可选用不同的方法。如根据人们的需要去估算事故究竟有多大,或者这个问题将来有多大影响。在进行事故分析时,首先要对事故大小以及类型分类,各个国家、各个行业并不完全一样。一个事故可能被描述成是由一连串事件产生的结果,在这个事件链中某些事做错了,于是产生了一个没有预料到的结果。实践证明,人的干预可以预防损伤和破坏,可以使这个事件链转变方向。然而有时人的干预也可能使危害比实际事故所产生的损伤和破坏更大。因此,在评价一个生产过程的危险程度时应考虑到这个可能性。

  目前事故分析技术可以分为三大类:

  (1)综合分析法。综合分析法是针对大量事故案例而采取的一种方法。它总结事故发生、发展的规律,并针对性地提出普遍适用的预防措施。该种分析技术,大体上分为两类:

  a.统计分析法。统计分析法是以某一地区或某个单位历来发生的事故为对象,综合分析。这种分类分析对提高安全工作水平,改进安全管理,可以起到很大的作用。

  b.按生产专业进行分析。是对不同事故类型(往往是危险性大的行业),如对化工、爆破、煤气、厂内运输、机械、电器等事故进行的分析。它需要熟悉专业生产知识,了解大量的事故情况,才能正确分析,得到正确的结论。这种分析针对性强,所提措施行之有效。通过分析,既可改善不安全状态,又丰富了本专业技术。

  (2)个别案例技术分析法。该分析技术有四种类型:

  a.从基本技术原理进行分析。如大连钢厂对1979年7月18日3号电炉炉盖崩塌所造成的重大伤亡事故  (死亡4人,重任2人,轻伤3人)进行深入分析,抓住碳氧平衡这一中心问题,明确了产生事故的主要原因是低温氧化和用氧量过大而造成的,掌握了事故发生的初步规律,提出了合理供氮、炉料搭配、熔炼中不断移动氧气吹管、大沸腾不倾炉等措施。又例如葫芦岛锌厂以该厂粉煤和浸漆罐爆炸为对象,重点从爆炸的三个基本条件入手进行分析。根据三个基本条件(即:空气或氧气、可燃物与空气以特定比例范围进行混合、具有火源或越限量能量等),提出了防范爆炸事故的具体措施。

  b.以基本计算进行事故分析。通过对事故进行物料、压力、温度、容积、能量及速度和时间等的计算,可以得出如事故破坏范围、事故发生条件、事故性质等。如鞍钢氧气厂1980年4月24日氧气管道与阀门发生燃烧事故,造成三人死亡。该厂通过计算管道流量流速,找出管道内积存的可燃性杂质是发生事故的基本因素,并提出了有效措施。

  c.从中毒机理进行分折。例如,江西钴冶炼厂大余分厂1972年11月12日,电炉检修    中因向50~60℃的炉内洒水降温、除尘,产生有毒气体砷化氢,导致三人死亡。该厂从中    毒机埋、产生砷化氢的化学反应及根源上分析事故原因,并提出了防范措施。

  d.责任分析方法。仅从作业者或肇事者个人的责任进行分析,重点是分析个人是否违章、违纪。这在某些局部场合可以起到一定的作用。但是,因分析不够深入和全面,对预防事故、消除危险因素来说,不是最好的方法。

  (3)系统安全分析法。既可作综合分析,也可作个别案例分析。采用这种方法分析事故时,应用逻辑图,避免了冗长的文字叙述,比较直观和形象化,考虑问题全面、系统、透彻。美、日等国比较流行,我国也开始应用。例如东北大学通过综合辽宁省部分矿山的32个提升事故实例,用故障树分析法进行研究,找出了造成事故的初始原因23个、得出伤“亡事故发生的模式46种,提出了预防事故的有效措施。

  二、事故分析的理解

  假设已查明导致损伤或破坏的事件是由于生产过程的某些因素引起的,则可根据这些因素的存在和出现的频率来确定事故的大小。在处理生产过程事故时,可通过比较其发生频率和严重度,回顾性地测算事故的大小。在进行未来可能发生的问题的大小预测时,则可利用生产过程目前存在的危险因素(包括潜在的危险因素)来进行评价。

  通过一个完整的事故分析报告就可以得到一个从本质上说明事故发生的基本关系的映像。在进行事故分析时,要全面和精确的对有关生产过程事故状况进行了解,查阅综合事故报告和保存的系统记录。为了详细预测问题的大小,必须进行必要的危险因素测定。而对有关危险因素的了解,可通过对每个事故记录所提供的详细信息的分析得到。这些事故记录描述了工人和操作者在事故发生的当时所在地点、他们当时在做什么或处理什么、用什么方法、发生了什么样的损伤和破坏以及其周围的其他情况(特别是与事故有关的)等。危险测量必须根据以往发生的有关损伤频率和损伤严重程度的资料,并采用回顾性测定方法。

  描述人员损伤的危险可用以下两类方法:

  (1)危险测定。计算损伤频率和损伤严重程度,采用全体工人中损失的工作日(或死亡数)来判定(如有的国家规定,职业事故死亡危险是每10万个雇员中死亡3个,即3×10-6)。

  (2)危险类型或危害成分评价。指出接触源和其他可能引起事故的有害因素,同时指出导致损伤和破坏的周围环境。例如,高空作业者有可能摔倒,并可能产生严重损伤的后果。又如,切割操作者使用锐利的器械,有被切割的危险。长时间接触有噪声的机器的工人有可能引起听力损失等。人们对多种危险类型已有丰富的认识,如高空作业者有可能跌落、地面很滑,就有可能滑倒、若附近有锐利的物件,就有可能割伤自己等。但某些没有明显特征的危险类型就可能被忽视。有关这些危险必须告诉工人(如噪声会引起听损、某些溶剂可引起脑损伤,以及吸入某些化学品后可引起急性中毒等)。对危险类型的认识,从最明显的到最潜在的,都是从以往的事件中取得的。无论如何,要了解发生了什么,要估计将来会发生些什么,都应该注意到对接触源的认识,以及在执行不同类型任务时,对有可能引起损伤和破坏的其他潜在有害因素加强认识。还应认识到某些因素会影响危险的测量,或能使其增高或使其降低,这些都是认识危险性的必要的基础。

  确定危险因素、确定危险最相关的因素有:

  (1)决定有无(或潜在)发生各类危险的因素;

  (2)使发生事故或损伤危险的概率增加或减少的因素;

  (3)与危险有关的、影响到事故严重性的决定性因素。

  为理解第一点,有必要查明事故的原因,即接触源和其他有害因素;后两点是构成影响测量危险范围的因素。

  工作环境中主要有害因素是造成损伤的直接原因,它们常以职业病方式或职业事故方式出现。

  三、事故分析中的危险接触源

  接触源和由接触源引起的损伤概念常常和疾病(或机体异常)的概念是相连的,因为疾病可认为是由于在短时间内(急性接触)或长时间(慢性接触)接触一种或多种因素所致。慢性接触因素通常不直接立即发生有害作用,其作用是在一个相当稳定的长时间接触之后产生的。而急性接触的危害几乎是立即发生的。因素的强度、危害程度和作用时间的长短对损伤发生是至关重要的,而且这类损伤常可能是多种不同因素的联合作用所引起的,因此很难指出和确定某个接触源。因为从未发现疾病和特定的接触之间存在着单一的因果关系。

  几种能导致损伤诱发疾病的接触源的例子有:

  (1)化学性接触(溶剂类、清洁剂、脱脂剂等);

  (2)物理性接触(噪声、辐射、热、冷、光线不足、缺氧等);

  (3)生理性接触(超重负荷、不良的劳动体位或重复乏味的工作);

  (4)生物性接触(病毒、细菌、粉尘、动物血或皮革等);

  (5)心理性接触(工作在隔离的、极端恐怖的环境、频繁地变动工作时间、特殊职业要求等)。

  有害因素和职业事故有害因素的概念是与职业性事故相关的。因为出现损伤之处,也正是工人接触到可导致发生即时性损伤的作业。一旦发生破坏和损伤时,就能很容易地识别这些有害的作业,但意外地接触有害因素往往给识别这类损伤造成困难。

  有害因素可引发事故,造成人身损伤。事故常关联不同形式的能量、有害因素的来源或人体活动。例如:

  a.为切割、分配或刨削提供的能量,通常需与使用锐利器具。如剪刀、锯子和锋刃工具相结合;

  b.为冲压和压缩提供的能量,通常采用不同的成型方式。如加压机和压板机;

  c.将动能转换为势能。如某些物质可打击到工人或倒塌碰撞到工人;

  d.将人的位能转换为动能。如摔倒后,可从一个高度摔到另一个高度;

  e.冷和热、电、声、光、辐射和振动;

  f.有毒和腐蚀性物质;

  g.身体遭受超强度紧张性的活动时的能量。如移动超负荷物质或极度扭转身体;

  h.精神和心理上的压力,如极端恐惧。

  控制接触接触源和其他有害因素在很大程度上是受工程项目的生产性质、技术工艺、产品和装备等的制约,也可应用组织管理的方法来加以控制。

  从危险是可测量的观点出发,控制危险接触源和控制工人损伤的严重性,往往取决于以下三个因素:

  (1)有消除或替代作用的安全措施。在生产过程中以接触形式遇到的危害或其他危害因素,可能通过替代方法来消除或减轻(如在生产过程中用无害的化学物质代替有毒的化学物质)。不过应注意不是所有的化学物质都有可能用这种方式被替代,因为接触源和其他有害因素在人的周围环境中总是存在的。这类措施通常称工程控制,通过封闭有害成分,使人与有害因素隔离,或者在可能引起损伤的因素和工人之间安装挡护板。这些措施包括实现自动化和远距离操作,以及使用辅助装备和机器的防护装置等。

  (2)组织的安全措施。组织的安全措施也称作管理控制,通过特殊的操作方法或分隔工作时间、地点,使人与有害因素隔离。这些控制包括减少接触时间、预防性维护方案、采用个体防护装备等。

  (3)取决于控制人行为的某些因素,也就是说,作业人员要具备确保现场安全工作的知识和技能、掌握操作时机以及个人愿望等。

  a.知识和技能。工人首先要知道工作地点存在的危险类型、潜在危害和危险成分等。对此通常需要教育、训练和职业经验。对各类危险要能以一种快捷、易于理解的方式予以辨明、分析、记录和描述,以便当工人们的工作处于一个特殊危险状况时,他们能随着作业的进展了解将会出现什么不利的情况。

  b.操作时机。要使工人能够安全地进行操作。工人们必须学会利用已有的技术和组织安排,以及操作时所要求的体力和心理状态进行工作。必须积极支持管理及监督的制度和根据周围情况制订出的安全方案,包括要注意所接触的危险、遵循所指定的操作规程、使用适当的安全工具、明确所规定的任务、熟悉如何操纵安全的装备和材料的使用说明。

  c.安全操作的愿望。工人应该在安全有保证的情况下进行工作。为此,技术和组织因素是很重要的,社会和文化因素也同等重要。比如,如果很难执行安全措施或者很浪费时间,或者管理人员及其同事没有这个要求,或者他们不欣赏,则危险就会增加。管理人员必须明确安全的意义、实施安全措施的必要性,要采取安全优先的方式,而且要表现出积极的态度。

  四、事故分析的过程

  进行事故分析要做到:

  (1)明确某些事情错在哪里,以及需要如何改正才能不犯这些错误;

  (2)指出引起事故(或临界事故)的有害因素类型,并描述所造成的危害和损伤情况;

  (3)查明并描述某些基本情况,如确定存在的潜在危害和危险状况,以及一经改变或排除后出现的最安全的情况。

  通过分析事故或损伤的原因以及发生时的环境情况,可以获得一般类型的资料,从其他类似事故的资料可得出更常见的重要因素,进而揭示某些不能立即见到的因果关系。然而,若通过特殊事故分析得到更为详细和特殊的资料时,该资料可能有助于揭示所涉及到的特殊情况。通常个别特殊事故分析所提供的资料不可能从一般分析中得到。反之,一般分析指出的因素在特殊分析时也难以阐明。所以这两类资料分析都是重要的,且均有助于明显地和直接地揭示个别事故的因果关系。

  个别事故分析。分析个别事故有两个主要目的:

  首先,个别事故的分析可用来确定促成事故发生的原因及其影响的特殊工作因素。通过分析,人们可评估已知危险的严重程度,也能确定所掌握的技术、组织安全措施以及积累的工作经验在减轻危害上所能达到的程度。此外,还要有一个更明确的观点,就是工人可能已经采取了避免危险的措施,而且必须督促工人采取这些措施。

  其次,人们可以通过许多发生于企业级别的或更为综合性的级别(如在整个组织中或在国家内)的事故的分析而提高认识。在这方面重要的是要搜集以下资料:

  a.鉴别工作地点和工作本身(有关工作所处地段和行业资料)以及工作过程和具有工作特性的技术;

  b.事故的性质及其严重性;

  c.引起事故的某些因素,如接触源、事故发生的方式以及引起事故的特殊工作状态;

  d.工作地点一般情况和工作状态。

  分析类型。对事故的分析主要有5种类型:

  a.分析并查明事故发生的地点和类型。目的是确定各有关方面的损伤发生率,如工作地段、行业组、企业、工作过程和工艺类型;

  b.分析所监视的事故发生率的发展情况。目的在于对变动提出警告(肯定的或否定的),衡量预防活动的效果就可能通过这类分析的结果获得。在一个特定区域内,发生新的事故类型增多时,将预示要对新的危险成分提出警告;

  c.优先分析和衡量所提出的高度危险区,并依次计算其事故频率和严重性。目的是决定此处优先其他地点执行预防措施;

  d.分析确定事故是如何发生的,特别是要找到直接的和潜在的事故原因。这些资料随后可用于选择、描述以及执行具体的改正活动和预防性建议;

  e.分析并阐明其他值得关注的特殊方面(一种新发现或控制的分析)。例如,某个特殊损伤危险发生率的分析,或在检查一个已知危险的过程中查明一个迄今尚未认识而实际存在的危险。

  上述类型的分析可在不同级别的企业中进行,如从个体企业到全国性企业。这类多级别分析对预防性措施很有必要。主要在高的档次执行的分析涉及到一般事故发生率、监视、预告和优先分析,而在低档次执行的分析则是描述直接的和潜在的事故原因的分析,这样分析的结果反映出对较低级别企业中个案的分析更详细、具体,而在较高档次的分析结果则更为一般化。

  事故分析的阶段不管分析从哪个档次开始,通常都有以下几个阶段:

  a.查明(在所选择的一般档次内)事故发生的地点;

  b.详细说明一般档次情况下事故发生地的某些更特殊的情况;

  c.确定目标时,要考虑到事故发生频率和事故的严重程度;

  d.描述接触源或其他有害因素,即破坏和损伤的直接原因;

  e.检查事故基本的因果关系和引发事故的原因。

  总结调查全国性事故是为了对各个区域、各个行业、工艺技术和工作过程中发生有关损伤和破坏的分布情况有所了解,目的是查明事故发生的地点,测量事故发生的频率以及在不同级别进行事故分析的严重性等,是为了明确某些错误事件的特殊情况,同时也是为了指出那些地点的危险已经有所改变。对企业存在的危险类型可通过个别企业发生事故的类型及事故发生的方式来描述,用这种方式可以了解生产过程中存在的接触源和其他有害因素及预防措施的效果。

  如果仅仅注意安全条件、意识到危险性、为工人提供行动和申诉他们愿望的机会,这还不足以避免事故发生的。对事故进行调查、测定和分析等可提供一个基础,即明确应该做些什么,以及由谁来做,以减少危险。例如,若特殊接触源能够与特殊的工艺技术连接,将有助于确定需要采取什么样特殊安全措施以控制危险,这个资料亦可用来影响与工艺技术问题有关的制造商和供应商。如果证明事故发生的频率高而且很严重,并且与这个特殊过程有关,就需要调整与这个过程有关的装备、机器、操作或工作方法等。遗憾的是这类首创的和调整的典型方式,在事故和原因的分析中所得到的几乎都是明显的单一因果相关,而且只是在很少的情况下才能见到。企业内部的事故分析也可能是先从一般档次着手,而后是较为特殊的档次。不过这类分析中常遇到的问题是要集中大范围的、有足够数量的资料库。如果企业集中了多年的事故及损伤的资料,就能建立这个档次的有价值的资料库。整个企业的全面分析将能指出在企业的特殊部位(区域)是否有特殊问题,或与特殊任务有关,或者与使用特殊工艺类型有关,这些详细的分析可以指出有什么差错,并可借此机会对预防措施进行一次全面综合评价。

安全文化网 www.anquan.com.cn