水压机是锅炉及压力容器制造厂的关键设备，其工作介质是水。具有工作压力高、管道阀门多，工作振动大，设备体积大，自动化程度高等特点。由于该设备使用相对较少，相关人员缺乏经验，在使用过程中经常发生一些问题，影响企业的正常生产，造成较大的经济损失。本文通过一起水压机失控事故原因分析，旨在找出水压机使用过程中管理与技术上的薄弱环节，并提出相应的预防措施，以供广大同行借鉴。
1、设备概述
该水压机系我厂60年代自行设计、制造、安装调试。原设计工作压力为1000t，由供水系统和本体两部分组成，本体由上横梁、方柱、活动横梁、主工作缸、提升缸、顶出缸、工作台、底座构成，供水系统由高压泵、管道、气控分配阀组成。由于水压机的工作水源直接由高压泵供给，不利于泵的经济运行，而且气控分配阀灵敏度低，不便操纵。所以，我厂于1996年对其供水系统进行了全面改造。改造后的供水系统（见图）分为高、低压供水回路，低压水由充液罐经阀门直接供给水压机本体。高压水由高压水罐经最低液面阀，分配阀（由先导阀控制开闭）供给水压机本体。高压泵一般只是给高压罐供水，减少了高压泵的负荷运行时间，延长了其使用寿命。为了防止高压水罐缺水，其上设置了水位控制器。
当高压水罐的水位达到设定水位的下限时，水位控制器发出信号，水泵就给高压水罐泵水，当水位升至设定水位的上限时，水位控制器再发出信号，水泵停止供水。为了确保安全，还设置了超高和超低水位保护。当高压水罐的水位达到超高保护水位时，水位报警器报警，且切断高压泵的电源，让其停止工作；当达到超低保护水位时，水位报警器报警，且关闭最低液面阀，切断高压水罐的供水回路，以防高压水罐因缺水而引发安全事故。
2、事故经过
1997年6月10日9时20分，水压机班组要压制一批封头急件，班组成员按事先约定的分工要做准备工作，因模具固定需将活动横梁落下来，操作人员准备操作时，习惯性地向左边看了看充液罐的水位指示器，结果发现水位不足。经确认高压水罐水位在正常的范围后，将主工作缸直接接通高压罐的高压水（按安全操作规程，应先接通充液罐的低压水，再接通高压罐的高压水），目的是想将高压水在回程时补充给充液罐。当水压机的活动横梁下降了300mm时，大家听见主工作缸中有气体流入的声音，松开控制按钮后，水压机活动横梁继续下滑，慢慢地转变为上、下振动，水压机变成了空气锤。装在活动横梁T形槽中的M30的螺栓与模具相碰撞，折断后，飞出10m开外。见此情形，工作人员吓得惊慌失措，四处逃窜。直到技术人员赶到现场后，才采取控制措施，局面才得以控制。但一起重大安全事故已经酿成，所幸的是本次事故未造成人员伤亡，高压气体尚未窜到低压充液罐，否则，后果不堪设想。
3、事故现场勘察情况
（1）水压机工作缸密封件、紧固螺栓损坏。
（2）水压机活动横梁的T形槽损坏，封头模具上模被破坏。
（3）高压管道及各工作缸内充满高压气体。
（4）高压水罐的实际水位与水位指示灯指示的水位不相符。
（5）水箱内的水面比停机时水面高出很多，且为满箱水。
4、事故原因分析
经现场勘察、科学分析及调查取证，发现高压水罐缺水，高压气体窜出，导致水压机失控的原因有以下几点：
（1）水压机最低液面阀泄漏是导致此次事故的直接原因，经拆卸最低液面阀检查，发现其密封止口面不光滑，因而密封不严，在停机的时间段高压水罐内的水经最低液面阀、高压泵的循环控制阀，高压泵的进水管泄漏到水箱。一旦水压机使用高压水，高压管内的余水及高压水罐内的少量高压水不能满足工作的需要，从而导致水压机缺水，气体溢出，控制阀失灵，造成水压机失控。
（2）水位控制器失灵，是导致此次事故的间接原因。该水位控制器失灵，水位指示灯指示的水位为假水位，使泵站工作人员不能正确判定高压水罐的水位。同时，最低水位保护推动了应有的作用，致使高压水泵不能及时补充水源，造成缺水。
（3）安全意识淡薄、违章操作、规章制度不落实是导致此次事故的根本原因。事后有关人员反映，泵房工作人员曾向设备部门反映过高压水罐泄漏问题，但未引起重视，致使故障未能及时排除，错过了一次避免安全事故的良机，同时操作人员违反安全操作规程，随意改变操作顺序及操作方式，最终引发了事故。
5、事故预防措施
为了避免类似事故的再次发生，做到防患于未然，我们必须采取一些必要的预防措施。
（1） 安全生产管理方面
强化管理，严格落实各项规章制度。不仅要建立健全岗位责任制、操作规程、巡回检查制、交接班制、专人负责制，同时还应当建立考核奖惩制度，奖罚分明，做到对事不对人，通过规范的制度管理，防止事故的发生。
（2）设备操作方面
加强设备原理、安全知识的学习，严格按操作规程操作，尤其是危险性较大的设备，同时要加强事故预案的学习和演练，这样，既有理论知识又有实践经验，提高了职工预防和处理事故的能力。
（3）设备维修管理方面
设备主管部门要加强对设备使用部门的监督检查和考核，不仅要自己发现并消除事故隐患，而且要积极听取、重视基层反馈的安全隐患信息，并进一步落实，不能听之任之。要加强对监测仪表的校定和维修，特别是对水位控制器、先导阀这样的可引发重大安全事故的装置要定期检验，确保其灵敏有效。
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