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事故案例分析方法
对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。我国事故调查分析原因时，主要依据国家标准(GB6442—1986)《企业职工伤亡事故调查分析规则》，其中对如何确定直接原因和间接原因进行了明确的规定。下面介绍一下事故原因分析的基本步骤和原因分析的内容。
一、事故原因分析的基本步骤
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下内容进行分析：
受伤部位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。
(5)确定事故的责任者。
二、事故直接原因的分析
在国标(GB6442—1986)《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定事故直接原因有机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为两大类。这两大类原因中又包括许多具体规定，具体如下。
(一)机械、物质或环境的不安全状态
1．防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护拦或护拦损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。
(2)防护不当：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2．设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当，结构不符合安全要求：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。
(2)强度不够：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不符合安全要求；其他。
(3)设备在非正常状态下运行：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。
(4)维修、调整不良：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。
3．个人防护用品用具缺少或有缺陷
五个人防护用品、用具；所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4．生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
(2)通风不良：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
(8)储存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当
(二)人的不安全行为
(1)操作错误、忽视安全，忽视警告：
未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑；其他。
(2)造成安全装置失效：拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他。
(3)使用不安全设备：临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备；其他。
(4)手代替工具操作：用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。
(6)冒险进入危险场所：冒险进入涵洞；接近漏料处(无安全设施)；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时嘹望。
(7)攀、坐不安全位置(如平台护拦、汽车挡板、吊车吊钩)。
(8)在起吊物下作业、停留。
(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
(10)有分散注意力行为。
(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用：未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽；其他。
(12)不安全装束：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；其他。
(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
三、事故间接原因的分析
在国标(GB／6442—1986)《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定属于下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷如在工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等方面在设计、施工和材料使用上存在问题。
(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。
(7)其他。
通过事故直接原因和间接原因的分析，在进行案例分析或案例教育时，可以加深对事故的正确认识，更有针对性，提高班组事故案例教育的效果。
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