系统安全管理的催化剂——安全文化

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　　系统安全现已应用于很多领域，因此我在考虑，为什么系统安全的应用越来越广泛？一项技术或是一种管理手段能够得到各领域人们的青睐，最直接的原因很可能便是它能够直接或者间接地提高企业的经济效益。那么这是通过哪些方面来实现的呢？我们来看一下对于系统安全的一个解释：系统安全设法在设计阶段通过识别和降低潜在危险的手段将系统的投入费用与进度延误降至最低。众所周知，系统安全的三个约束条件是时间，效能和成本，但通过上面的解释，却可以看出另外一层意思，那就是系统安全的应用同时也是提高工程项目进度，降低所投入时间和成本的手段。可见，与其说它们之间是相互制约的关系，倒不如说是相辅相成的结合。然而，即使再高度严密的系统也会有故障的产生，单纯从技术管理角度来控制事故，是并不能够确保万无一失的，注重企业的安全文化也应该是企业管理者考虑的一个重要因素。

　　对于一个系统来说，随着错误率（λ）的减少，故障平均间隔时间（MTBF）增加，系统安全设计师，操作师以及维护员会渐渐地不再那么自主地去寻找“麻烦”，因为各种情况都表明系统已经达到了安全的标准。举个例子来说，大家应该都听说过“蝴蝶效应”，巴黎的蝴蝶扇一下翅膀，就可能引起纽约的一场风暴。然而，由微小的扰动引起的这种重大变化不会在短时间内发生，虽然这种变化必然有其客观的规律，但人们往往无法对其进行准确的判断，这表明人们的认知能力还没有达到应有的水平。由此可见，在实际的系统安全操作中，当系统的可靠性比较高时，人们更容易忽略一些微小的细节，而且，长期的零事故状态下，系统安全工程师们也就没有必要去开发更多的风险类型或去额外注意一些看似无关紧要的小细节，而每每此时，重大安全隐患就这样悄无声息地存活下来了。很多重大事故的发生都源自于此。

　　对于一些部件和子系统，这个问题可以通过加速寿命测试技术来解决。但广义来说，对于复杂的系统，这样的测试是不现实的，比如一些耗资巨大的，或是涉及到大范围公共安全问题的工程项目等。而且，再成熟的技术也有其局限性，无论是模拟事故还是通过温度，湿度等客观因素催化系统进程速率，都可能跟客观意义上发生的事故原委有所偏差。

　　众所周知，无论是风险识别，风险评估还是人与人之间交流，沟通，反馈的过程等全部都依赖于人的行为，也可以说是受现阶段的人文环境所影响的。人们总是相信他们的工程学评估和管理进程是专业的，具有严格合理性的，但时常他们并不是。管理者们总是认为他们的下属是与众不同的，并且不会受这些偏差所影响而莫名其妙地去做一些可能导致危险发生的事。国际知名期刊《国际实物分销与物流管理》07年出版了一刊名为：“Behavior Supply Management: A Taxonomy of Judgment and Decision-making Biases”的论文，文中记录了76个重要决策的偏差，这些重要决策的共同点就是从不同的角度曲解了客观事实。

　　事实上，随着系统趋于成熟并步入最后阶段，一个细小的改动所产生的成本——花费和进度延迟，将成增长趋势。而这种情况一旦发生，往往会引起相关责任人的焦虑。在一定程度上，去解决一个以前未知的风险可能会令管理和决策者们担心无法完成预定目标，从而产生恐惧和焦虑的情绪，并将会导致心理上的抗拒和认知的偏差。管理者们把重点集中于达到企业的费用和进度的目标，这是无可厚非的。但往往一些善意的做法，比如业绩评估等，在一定程度上可能会阻碍个别人的重要信息的呈递！

　　很多人会觉得，安全文化的概念和系统操作者有关而与设计者和制造者无关。然而，系统安全是需要通过对系统全寿命周期持续性地识别风险，风险才能降低。心理上的抗拒及认知的偏差都是一种潜在的危险，而且这种危险不仅会出现在设计环节，还会出现在系统的全寿命周期当中。

　　因此，安全文化在设计阶段就应该被关注。处理危险的第一步是先发现危险，而这里最传统的方法就是预先危险性分析。可是，在复杂系统的全寿命周期当中，许多变化表明设计环节并不能够识别出所有的危险，而且有大量的未被识别出来的缺点和疏漏在系统操作过程中会出现。调查表明任何人都不可能观察到所有的提示，绝大多数人只能开发出自己的假设集当中的一小部分子集，由此可见，人类也许只能从这些情况得出一小部分结论.把所有风险全部在设计过程中鉴别出来，对于任何系统和任何人来说都是不可能的。因此，系统安全工程师们为了确保万无一失，必须要假设每个系统在进入工作领域时都是带有潜在的，未被识别出来的危险才可以。

　　综上，本人在这里提出几条拙见，希望从企业安全文化的角度能使系统安全更好应用于企业的安全建设和发展当中。

　　1．制定一个企业安全文化分级制。比如将其分为三个等级，前两个等级可以被普遍接受，后一等级代表企业安全文化存在异常，需要及时整顿。

　　2．由于一些无意识的做法，信息交流传递和反馈的桥梁被中断，所以决策者和管理者们的问题就是如何避免这种环境的形成和如何改变这种已经形成的环境。比如及时发现并控制下属人员们的不安和焦虑的情绪，或是用心理动力理论等方式来鼓励真实的报道等。

　　3．营造出一个良好的沟通氛围。无论是企业安全部门内部，还是安全部门与其他部门之间，都需要一个良好的交流平台，它不仅是为了企业本身，更是为了每个从业者。要知道，拥有一个良好的沟通氛围，是保证参与者们的宝贵意见被采纳，使其在工作中充满热情的必要条件。

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